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甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日乙方在甲方承建的 室內(nèi)裝修工地，第一天上班搬運(yùn)磚頭過(guò)程中，不慎將該房屋2樓正在修建的圍欄撞壞，并摔到1樓地板受傷，導(dǎo)致 。乙方受傷后，甲方及時(shí)派員將其送至 醫(yī)院住院治療，住院治療費(fèi)用及其他費(fèi)用已由乙方全部承擔(dān)。現(xiàn)乙方的治療基本結(jié)束，傷情穩(wěn)定。 20xx年xx月xx日經(jīng) 鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為 。

為妥善解決乙方受傷后的善后事宜，甲、乙雙方本著平等自愿、公平合理的原則，依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，特達(dá)成以下協(xié)議，以資甲、乙雙方信守執(zhí)行。

一、從乙方受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，乙方在 醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元人民幣（￥ 元），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清。以后，乙方不得再以任何理由向甲方主張本協(xié)議簽訂前所發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”） 。上述一次性補(bǔ)助金 包括乙方的工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、大部分護(hù)理依賴生活護(hù)理費(fèi)、停工留薪期待遇等應(yīng)由甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人應(yīng)支付給乙方的全部費(fèi)用。

三、乙方及其直系親屬與甲方正式簽訂本協(xié)議后3日內(nèi)，甲方向乙方支付 ，乙方領(lǐng)取 后3日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)正式辦理出院手續(xù)。乙方出院后3日內(nèi)，甲方向乙方付清其余的 。乙方每次收到甲方支付的款項(xiàng)后，均應(yīng)向甲方出具正式收據(jù)，并對(duì)本協(xié)議簽訂前甲方支付的其他全部費(fèi)用予以正式書面確認(rèn)。

四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活、護(hù)理等費(fèi)用。乙方分配、處理上述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，終止甲、乙雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)關(guān)系、工傷等有關(guān)的事宜，向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方自愿放棄就甲、乙雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟或上訪等權(quán)利。

六、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，甲、乙雙方別無(wú)其他爭(zhēng)議。乙方收取上述款項(xiàng)后，乙方與甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人的相關(guān)爭(zhēng)議或糾紛全部了結(jié)。乙方保證本人及其直系親屬均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人主張任何權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，任何一方違約，違約方應(yīng)向守約方支付本協(xié)議項(xiàng)下涉及的賠付總金額百分之二十（20%）的違約金。如乙方違約乙方及其近親屬（保證人）應(yīng)向甲方退還已經(jīng)收取的全部賠付款項(xiàng)。

八、甲、乙雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系正式解除。

九、本協(xié)議經(jīng)甲方與乙方及其近親屬簽字并按捺指印后即生效。

協(xié)議書一式四份，甲方執(zhí)有三份，乙方執(zhí)有一份。

甲方：

居民身份號(hào)碼：

乙方：

居民身份號(hào)碼：

乙方近親屬（保證人）：

居民身份號(hào)碼：

簽約日期：

簽約地點(diǎn)：