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甲方：________ 身份證號(hào)： ________

乙方： ________身份證號(hào)： ________

乙方之子_______，在甲方工地開車運(yùn)輸土方時(shí)，由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車輛掉入地下，造成_______受傷的意外事故，經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院，救治22天后不幸去逝。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商，解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?，并達(dá)成如下協(xié)議：

一 本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：

1、罹難者姓名： 身份證號(hào)：

無(wú)配偶 無(wú)子女

父親姓名： 身份證號(hào)：

母親姓名： 身份證號(hào)：

2、雙方確認(rèn)________因意外事故，經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡。

3、雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議，且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可。

二 協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償。

三 ________在事故發(fā)生后的.住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān)。

四 參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金。一次性死亡賠償金（工亡補(bǔ)助費(fèi)）。供養(yǎng)親屬撫恤金（被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）。誤工費(fèi)。交通費(fèi)。住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)：___________________。

五 上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：

1、簽訂本協(xié)議后支付___________，

2、___________的尸體火化后（拿到火化證明）支付______________。

六 甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見，本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自放棄或承但，其它無(wú)爭(zhēng)議。

七 本協(xié)議一式叁份，甲方。乙方。見證方各壹份，效力相同。經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

甲方簽字： 乙方簽字：

見證人簽字：

本協(xié)議書書簽訂地點(diǎn)：

簽訂時(shí)間： 年 月 日