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申請人姓名：________

性別：____

出生_____年_____月_____日

民族：________

職業(yè)：____

住址：________________

身份證號碼：___________

聯系方式：_______________

被申請人姓名：________

性別：____出生_____年_____月_____日

民族：________

職業(yè)：____

住址：____________________

身份證號碼：___________

聯系方式：_______________

被申請人姓名：________

性別：____出生_____年_____月_____日民族：________

職業(yè)：____

住址：____________________

身份證號碼：___________

聯系方式：_______________

糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

_____________，尚余____________________未還。

因_______________________________，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協議簽訂后30日內向某某縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的.，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請人(簽名)____________

被申請人(簽名)____________

_____年____月____日

_____年____月____日

調解員(簽名)___________

記錄人(簽名)___________

人民調解委員會(蓋章)

______年____月____日