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第一篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書

醫(yī)療機構名稱： 貴州省XXXXXXX醫(yī)院 醫(yī)療機構法定代理人： 調解機構：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)

協(xié)議地點：

患者

于 年月 日因 在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

XXXXXXX調解委員會調解人署名： 醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：

簽注日期： 年 月 日