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甲方：___________________________

合同編號：___________________

身份證號碼：_____________________

簽訂地址：___________________

乙方：___________________________

簽訂日期：______年____月___日

法定代表人：_____________________

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就雙方之間的勞動(dòng)糾紛達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。

一、甲方同意，在乙方向其支付現(xiàn)金人民幣____元（大寫____元整，含乙方應(yīng)為甲方繳納的全部社會保險(xiǎn)費(fèi)）的情況下撤回仲裁申請，雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系終止，不再存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

二、乙方應(yīng)于本協(xié)議書簽訂之日向甲方一次性支付本協(xié)議書第一條約定的.款項(xiàng)。

三、雙方所支出的仲裁費(fèi)用各自承擔(dān)，如有退回，歸各自所有。

四、在乙方依約支付上述款項(xiàng)后，甲方喪失以曾與乙方存在勞動(dòng)關(guān)系為由而向乙方提出任何主張的權(quán)利。

五、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交____市勞動(dòng)仲裁委員會以撤回仲裁申請。

六、本協(xié)議書自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽字）：____________________

乙方（蓋章）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字） _____________

授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________

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郵政編碼：________________________

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聯(lián)系電話：________________________

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