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醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： ；地址：

乙方（患者）: ；性別 ；身份證號(hào) ； 住址

乙方于 年 月 日因 在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥ 元（大寫：人民幣 元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條： 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點(diǎn)。

甲方代表人（簽章）：

乙方代表人（簽章）：

年 月 日 年 月 日