千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關的《個人安全協(xié)議書范本》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《個人安全協(xié)議書范本》。

第一篇：個人雇傭協(xié)議書

甲方：

乙方：

一、乙方服務內(nèi)容：

1、買菜做飯，同吃同睡，提供生活用水。

2、打掃衛(wèi)生，洗曬衣物，幫助換衣洗澡，積極創(chuàng)造舒適健康環(huán)境。

3、疾病護理，照顧戶外運動，切實注意人身安全。

4、切實關注老人健康安全，及時電話聯(lián)系就醫(yī)。

5、乙方履行合同期必須一年。(從 到 止）

6、態(tài)度熱情，服務周到，尊老愛物。

二、甲方提供待遇

1、每月初提供兩人固定伙食費 元(電、煤除外)。

2、第二個月末結算前一個月工資 元。

3、平時短暫離開必須請假，當日按時返回，如若逾期按日扣工資。

4、尊重保姆、禮貌待人、和諧共處。

5、如乙方違反本條例中的任何一條，甲方有權扣工資或終止合同。

6、如雙方滿意，可繼續(xù)續(xù)聘。電話：

本合同一式兩份，簽字生效。

甲方：

乙方：

______年______月______日

第二篇：學生個人安全責任協(xié)議書

甲方：

乙方：

1.學生家長或代理家長是學生的監(jiān)護人，其監(jiān)護關系不因?qū)W生的入學和住校而轉(zhuǎn)移給學校或?qū)W校老師，學校和老師與學生只是教育管理關系。

2.父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防溺水、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育。

3.父母或其它監(jiān)護人應教育學生在校期間遵守校規(guī)校紀，不打架、不罵人，進出教室不要擁擠，上下樓梯要靠右行。教育孩子嚴禁翻越圍墻、校門外出，追跑打鬧或攀高爬低，更不許私自攀爬體育運動器材，觸摸帶電設施。如學生違紀造成人身傷害的，根據(jù)情節(jié)輕重，責成當事人家長負責一切經(jīng)濟損失。

4.父母或其它監(jiān)護人要負責并督促孩子嚴格執(zhí)行學校的作息制度和其他制度。每天按時上下學，不得遲到、早退或逃學，如果您的孩子在上課期間違反學校規(guī)定遲到、早退或逃學，甚至私自跑回家，發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，責任由其父母或監(jiān)護人承擔，學校不負任何責任。

5.父母或監(jiān)護人需要接孩子回家的須學校放學后與班主任老師作好交接登記才能接走。如家長或監(jiān)護人不空，是否同意本村或本寨的其他家長來接孩子一起回家，如同意，由父母或監(jiān)護人提出書面申請方能實施。但本村或本寨其他家長將孩子接走，發(fā)生一切事故，學校不承擔任何責任，一切后果由家長或監(jiān)護人負責。

6.周末家長或監(jiān)護人需要孩子回家，如家長或監(jiān)護人不空，又無本村或本寨的其他家長來接孩子，是否同意學校讓孩子自己回家。如同意，由父母或監(jiān)護人提出書面申請方能實施。但學校只送出學校門口，學生出學校門口后發(fā)生的一切事故，學校不承擔任何責任，一切后果由家長或監(jiān)護人負責。

7.學生要回家必須告知老師，如學生私自偷偷跑回家，發(fā)生的一切人身安全事故，責任由其父母或監(jiān)護人承擔，學校不負任何責任。

8.父母或監(jiān)護人教育孩子上下學時不要在路上逗留玩耍，不私自到河邊玩、洗澡、乘（劃）船等有危險的地方去。教育子女不乘坐農(nóng)用車、無證、無照車輛，否則發(fā)生的.一切人身財產(chǎn)安全事故，責任由其父母或監(jiān)護人承擔，學校不負任何責任。

9.教育孩子放學或周末未經(jīng)家長或老師允許不到別人（同學、親戚）家里玩或留宿。放學回家途中，不與陌生人交往。否則發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，責任由其父母或監(jiān)護人承擔，學校不負任何責任。

10.學生有事要請假，事畢要銷假，不能請假的由家長代請，如果無請假手續(xù)，私自逃課，所發(fā)生的一切事故，責任由其父母或監(jiān)護人承擔。

11.父母或監(jiān)護人要經(jīng)常和學校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時告知學校，密切同學校配合，確保學生在校、在家或其他任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

（注：此安全責任書一式兩份，學校、家長各執(zhí)一份，時效為學生在我校上學直至畢業(yè)）

甲方：

乙方：

日期：

第三篇：安全生產(chǎn)協(xié)議書

甲方：

乙方：

為了全面履行甲、乙兩方簽訂的xx勞務作業(yè)分包合同，進一步明確在泥漿供應及砼澆注勞務作業(yè)過程中甲、乙雙方各自的安全責任，加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，保護勞務作業(yè)人員的人身安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及《水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定》和地方政府的有關法律、法規(guī)規(guī)定，簽訂本協(xié)議。

工程名稱：

工程地點：

勞務作業(yè)分包內(nèi)容：

第一條甲、乙雙方共同責任

1、甲、乙雙方共同遵守國家和地方有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定。

2、抓好安全教育;嚴肅安全紀律;規(guī)范安全行為;凈化作業(yè)環(huán)境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。

第二條甲方的具體責任

1、甲方對施工現(xiàn)場安全管理負責。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn)，向乙方進行企業(yè)及施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度交底，對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

2、甲方有監(jiān)督、糾正乙方人員違章、違規(guī)、違紀行為的權力，對不服管理的人員有權命令其停止作業(yè)。

3、向乙方提供良好的、確保生產(chǎn)安全的勞務作業(yè)環(huán)境，提供符合安全技術標準的電氣設備、機械、架設機具、安全防護用品等，并監(jiān)督乙方安全使用。

4、對乙方自帶機具、設備、安全防護用品進等進行技術指標、安全性能檢驗，合格者方可進入施工現(xiàn)場。

5、對施工現(xiàn)場的各種安全設施和勞動保護用品定期檢查和維護，及時消除安全隱患。

6、發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關部門。

第三條乙方的具體責任

乙方在甲方統(tǒng)一指揮監(jiān)督下對勞務人員施工安全直接負責。按其職責分工，具體履行以下責任：

1、服從甲方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)領導機構的統(tǒng)一領導，參加甲方定期召開的安全工作會議，并按照甲方分配職責抓好落實。

2、必須接受甲方的管理和監(jiān)督，遵守甲方制定的安全管理制度。

3、自帶的施工機械設備，必須符合國家標準、規(guī)定，且機械性能良好、安全防護裝置齊全、靈敏、有效;禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。

3、必須按甲方規(guī)定將甲方配發(fā)的勞保用品發(fā)放給勞務作業(yè)人員，不得錄用無身份證件的人員和未滿十六的童工。

4、設置必要的職工生活設施，并符合衛(wèi)生、通風、照明等要求，職工的膳食、飲水供應等符合衛(wèi)生要求。

第四條違約

1、達不到約定條件的，甲方一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可要求乙方立即進行改正和補充完善，乙方應按甲方要求改正和補充完善，直到符合約定條件。

2、因乙方原因達不到約定條件的，由乙方承擔違約責任和經(jīng)濟支出。

第五條爭議

當甲、乙雙方發(fā)生爭議時，可通過甲、乙雙方上級主管部門協(xié)商調(diào)節(jié)，若達不成一致意見，可向政府有關部門申請仲裁。

第六條生效

此協(xié)議作為勞務作業(yè)分包合同附件，具同等效力，一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，與勞務作業(yè)分包合同具有同等法律效力，雙方應認真履行。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

年月日年月日

第四篇：安全生產(chǎn)協(xié)議書

發(fā)包單位（簡稱甲方）：

承包單位（簡稱乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《中華人民共和國環(huán)境保護法》、《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規(guī)的規(guī)定，本著“安全第一、預防為主”的原則，經(jīng)甲乙雙方等協(xié)商，達成一致意見，自愿簽訂本合同，并共同遵守本合同的各項規(guī)定。

一、 甲方的責任、權利和義務

1、甲方有權對乙方的安全生產(chǎn)資質(zhì)（安全生產(chǎn)許可證）、健康安全環(huán)境業(yè)績、設備設施安全狀況、人員上崗資格等進行審查。

2、甲方應提供本單位管理制度及有關規(guī)定，有權對乙方施工作業(yè)過程的安全環(huán)保情況進行監(jiān)督檢查，有權責成乙方對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患進行整改。乙方未按要求進行整改，甲方有權責令停工直至終止合同。

3、甲方有義務和責任監(jiān)督約束本單位職工在進入乙方施工現(xiàn)場時，嚴格遵守有關安全環(huán)保規(guī)章制度，履行各自的安全環(huán)保責任。

二、 乙方的責任、權利和義務

1、乙方應嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》及××公司的相關制度、法律、法規(guī)和行業(yè)標準的規(guī)定。

2、乙方應依據(jù)《安全生產(chǎn)法》及相關法律、法規(guī)和行業(yè)標準，建立健全以安全生產(chǎn)責任制為核心的各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和技術標準，并在施工作業(yè)過程中貫徹落實。

3、乙方必須持有政府部門核發(fā)的有效安全生產(chǎn)許可證。

4、乙方應為承包工程項目的施工作業(yè)配置符合安全環(huán)保要求的設備設施，保證合格的安全環(huán)保生產(chǎn)條件。

5、乙方應配置符合安全環(huán)保要求的人員進行施工作業(yè)，組織所有施工人員進行安全環(huán)保培訓，特殊工種必須確保100％持證上崗。

6、乙方應按國家有關法規(guī)為參與項目施工的全體人員、設備辦理保險，并為施工人員配發(fā)符合國家和行業(yè)要求的勞動防護用品。

7、乙方應當要求甲方人員在進入施工現(xiàn)場時，嚴格遵守雙方安全環(huán)保規(guī)章制度和相關規(guī)程。

8、乙方有義務定期向甲方匯報安全環(huán)保情況，接受甲方的安全環(huán)保監(jiān)督檢查。

三、生產(chǎn)組織與協(xié)調(diào)

1、施工作業(yè)過程的生產(chǎn)組織由乙方全面負責。乙方在施工作業(yè)開始前應成立安全環(huán)保領導小組，明確項目安全環(huán)保管理人員及職責，確保安全環(huán)保責任得到有效落實。發(fā)生事故時由乙方負全部責任。

2、乙方在項目開工前，組織對項目施工風險進行全面識別和評估，并根據(jù)識別評估結果，制定風險削減和控制措施以及有關規(guī)程和制度，并在施工作業(yè)中落實。

3、乙方在開工前應組織或委托地方政府對參與項目施工的人員進行培訓教育，電氣焊工、電工、起重工等特殊工種必須持有效合格證件上崗，施工前應組織進行健康檢查，確保參與項目施工人員滿足安全環(huán)保要求。

4、乙方應定期對施工機械設備、作業(yè)工具、勞動防護用品進行檢查、維護和保養(yǎng)，特種設備（鍋爐壓力容器、起重機械等）必須經(jīng)地方政府有關部門檢驗，取得合格證后方可投入使用。

5、乙方對施工過程中的危險作業(yè)必須進行嚴格管理，有限空間作業(yè)、高處作業(yè)、動火作業(yè)、動土作業(yè)、有毒有害作業(yè)等必須嚴格執(zhí)行作業(yè)許可制度，工業(yè)動火等作業(yè)由乙方負責到地方政府辦理審批手續(xù)。

7、乙方在施工作業(yè)過程中，不得違章指揮、違章操作、違反勞動紀律。

8、乙方在施工作業(yè)過程中，必須對本單位安全環(huán)保情況進行經(jīng)常性檢查，及時整改事故隱患。

9、乙方在購置、使用、運輸、貯存與施工作業(yè)有關的危險化學品、民爆物品等危險物品時，必須按規(guī)定到地方政府辦理審批手續(xù)。

10、未經(jīng)甲方允許，乙方不得擅自將工程分包給其它施工單位或個人進行施工。

四、其它補充條款（根據(jù)實際情況補充制定）

1、建筑裝飾工程施工合同中第8條8.2條款中增加乙方在施工期間還應嚴格遵守××公司的相關制度、法律法規(guī)。

2、建筑裝飾工程施工合同中第8條8.4條款中由于乙方在施工生產(chǎn)過程中違反有關安全操作規(guī)程、消防條例，導致發(fā)生安全或火災事故，乙方應承擔由此引發(fā)的一切經(jīng)濟損失和安全事故責任。

3、建筑裝飾工程施工合同中第8條8.3條款取消。

五、事故處理

工程項目施工過程中發(fā)生事故時，總包方應立即向本單位主管部門報告，并同時通知甲方。甲方應在規(guī)定時間內(nèi)向本單位主管部門報告。

六、違約責任

1、工程未經(jīng)過驗收交付，甲方提前動用相關設施引發(fā)事故時，由甲方承擔責任。

2、由于乙方原因引發(fā)事故導致甲方或第三方人員傷害、經(jīng)濟損失時，由乙方承擔全部責任。

七、其它

1、本協(xié)議爭議解決辦法與承包合同爭議解決辦法相同。

2、本協(xié)議作為承包合同的組成部分，與承包合同同時生效或終止。

3、本協(xié)議未盡事宜或與國家、地方政府有關規(guī)定相違背的，按有關法規(guī)或規(guī)定執(zhí)行。

4、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

發(fā)包單位（蓋章）： 承包單位：（章）

法定代表人或 法定代表人或

委托代理人（簽字）： 委托代理人（簽字）：

簽訂時間： 年 月 日

第五篇：安全協(xié)議書

項目經(jīng)理部名稱（以下簡稱甲方）： 品尊國際項目經(jīng)理部

勞務公司名稱 （以下簡稱乙方）：

為了貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，遵守國家及本地區(qū)有關安全生產(chǎn)的法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工生產(chǎn)安全，雙方在簽訂勞務合同的同時簽訂本協(xié)議，以資共同遵守執(zhí)行。

一、 安全生產(chǎn)責任目標

1、因工死亡、重傷率為零；

2、輕傷頻率控制在 3 ‰以內(nèi)；

3、特種工人持證率100％，實施施工工傷保險和勞動保護100％；

4、創(chuàng)文明、標化工地。

二、 責任期限： 自 年 月 日至 年 月 日

三、 甲方職責：

1、依據(jù)國家、本地區(qū)和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門（包括總包）頒發(fā)的有關安全生產(chǎn)、環(huán)境/消防工作的方針、政策對乙方進行安全教育，幫助乙方提高工人的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促工人自覺遵守安全生產(chǎn)紀律、制度和法規(guī)。

2、施工前須對乙方的工人進行安全進場教育，介紹有關安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求，介紹施工中有關安全、防火等規(guī)章制度及要求；并根據(jù)本工種的特點及乙方的施工內(nèi)容，對乙方進行書面的安全技術交底。

3、對乙方有督促、監(jiān)督、檢查的權利，嚴禁違章指揮；對乙方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，甲方有權要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有權依據(jù)項目的處罰條款進行處罰。

4、協(xié)助乙方辦理相關的`安全生產(chǎn)的手續(xù)。

四、乙方職責：

1、必須認真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真學習甲方的安全教育內(nèi)容。

2、特殊作業(yè)工種持有效證件上崗率必須達到100％。

3、接受甲方的監(jiān)督、檢查，積極配合甲方的安全工作；有權利拒絕違章作業(yè)；對于甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度時，有要求甲方整改的權利，甲方應該認真整改。

4、施工期間，每日開展班前安全活動，根據(jù)當日施工任務，對工人進行施工要求、作業(yè)環(huán)境的安全技術交底；檢查作業(yè)場所和機械（具）等安全環(huán)境狀況，落實注意事項，作好詳細記錄，以供甲方檢查。

5、督促工人保管好自己的防護用品，施工時自覺穿戴好安全防護用品。

6、不得擅自拆除、改動施工現(xiàn)場腳手架，以及各類安全防護設施；如確實需要拆除改動安全標志和警告牌的，必須經(jīng)甲方工地負責人和安全負責人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，責任自負。

7、必須嚴格執(zhí)行各類防火防爆制度；易燃易爆場所必須嚴禁吸煙及動用明火，消防器材不準挪做它用。電焊、氣割作業(yè)應按規(guī)定辦理動火審批手續(xù)，嚴格遵守“十不燒”規(guī)定，嚴禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時，應取得甲方同意，并落實防火、防中毒措施，指派專人值班。

8、必須積極配合甲方開展安全標化、文明施工創(chuàng)優(yōu)活動，要求班組作好工完場清工作，保持場容場貌，遵守甲方各項管理制度，維持現(xiàn)場文明施工。

9、在施工期間所使用的各種設備以及工具由乙方自備或向甲方租賃。在使用過程中，由于設備、工具因素或使用操作不當而造成傷亡事故，由借入使用方負直接責任；未經(jīng)甲方許可，擅自私拉電氣線路造成后果均由乙方負直接責任。

10、甲、乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災、機械等重大事故（包

括甲、乙方責任造成對方人員、行人傷亡等），雙方應協(xié)力進行緊急搶救傷員和保護現(xiàn)場，按國務院及本地區(qū)有關事故報告規(guī)定處理。事故的損失和善后處理費用，應按責任，協(xié)商解決。

五、其它

本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，必須嚴格執(zhí)行；由于違反本協(xié)議造成傷亡事故，由違約方承擔一切經(jīng)濟損失。

甲方： 乙方：

甲方安全負責人：柯松 乙方安全負責人：

年 月 日 年 月 日

第六篇：個人安全合同

甲方（用人單位）：_________

乙方（勞動者）：_________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，甲、乙雙方依法訂立本臨時用工合同（以下簡稱合同），共同遵守。

一、工作內(nèi)容及工作數(shù)（質(zhì)）量要求

乙方同意按甲方工作需要在_________從事泥工作業(yè)_________工作，具體工作內(nèi)容及工作數(shù)（質(zhì)）量要求是：工作量由班組長根據(jù)實際情況分配；質(zhì)量滿足現(xiàn)行相關規(guī)范、設計及參建管理單位現(xiàn)場管理人員要求。

二、合同期限

合同期限采用以完成一定的工作為期限，即從_________年_________月_________日起至_________工程完工之日止。

三、工作時間和休息休假

甲方按國家相關法律、法規(guī)規(guī)定的工時制度和休息、休假辦法執(zhí)行。

四、勞動報酬

（一）工資計發(fā)方式按以下第1、3種方式發(fā)放。

1、計時工資：按日工資標準計算，每日工資為：_________元（大寫_________元）。

2、以雙方協(xié)商根據(jù)實際情況約定的工作內(nèi)容及計件單價為發(fā)放標準。

3、按工作進度支付工資：甲方每月至少支付一次乙方工資，支付比例為完成合格產(chǎn)品的_________%，余額待任務完成經(jīng)驗收合格后一次性支付給乙方。其中，遇春節(jié)時，甲方應在春節(jié)放假前支付乙方的全部工資。

（二）每月工資支付時間：次月15～20日。

（三）工資支付方式：現(xiàn)金或轉(zhuǎn)存到工資卡。

五、勞動保護和勞動條件

（一）甲乙雙方必須執(zhí)行國家和行業(yè)勞動安全衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)程和標準。甲方對乙方進行勞動安全衛(wèi)生教育、防止事故，減少職業(yè)危害。

（二）甲方為乙方提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動工具、勞動安全防護用品，對從事有職業(yè)危害作業(yè)的勞動者定期進行健康檢查；努力改善勞動條件，建筑施工現(xiàn)場要符合《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標準》（JGJ146―20xx）。

（三）甲方安排乙方從事需要持證上崗和特種作業(yè)的`工作崗位的，乙方必須按國家規(guī)定取得相應職業(yè)資格證書和崗位操作證書；乙方在勞動過程中應嚴格遵守安全操作規(guī)程，對甲方違章指揮、強令冒險作業(yè)，有權拒絕執(zhí)行；危害生命安全和身體健康的行為，有權提出批評、檢舉和控告。

六、勞動紀律

（一）甲方依法建立和完善規(guī)章制度。

（二）乙方必須遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和甲方依法制定的規(guī)章制度。

（三）甲方有權根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)章制度對乙方進行管理和獎懲。

七、合同的變更、解除、終止、續(xù)訂

（一）在合同期限內(nèi)，甲乙雙方平等協(xié)商一致后，可以依法變更合同的部分條款或解除合同。

（二）乙方解除合同，應當提前10日以書面形式通知甲方。符合《勞動法》第三十二條和《重慶市職工權益保障條例》第十四條規(guī)定的情形之一的，乙方可隨時通知甲方解除合同。

（三）合同到期或出現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的終止合同的條件，合同即行終止。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商同意，可以續(xù)訂合同。本合同期滿后，未辦理終止合同手續(xù)仍存在勞動關系，雙方應及時辦理合同終止或延續(xù)手續(xù)。

八、甲乙雙方協(xié)商約定的其它事項

九、甲乙雙方協(xié)商約定的違反合同的責任

甲乙雙方任何一方違反本合同的規(guī)定，除依法承擔法律責任外，應分別承擔如下違約責任：

甲方的違約責任乙方的違約責任

十、勞動爭議處理

甲乙雙方因履行本合同發(fā)生的勞動爭議，可向本單位勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解。也可以自勞動爭議發(fā)生之日起60日內(nèi)，當事人一方直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

十一、其它事項

v一w本合同未盡事宜，雙方可協(xié)商解決；法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

v二w乙方應將其家庭地址、郵政編碼及聯(lián)系電話變化情況書面告知甲方。

v三w本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日