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甲方:______________
單位:______________
乙方:______________
乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日,乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故,造成其右眼受傷,現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院?,F(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎(chǔ)上,就乙方工傷事故及其相關(guān)的問題處理,達(dá)成如下的和解協(xié)議:
一、乙方單方自愿提出解除勞動關(guān)系,乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關(guān),乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及其他的民事權(quán)利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產(chǎn)生的'醫(yī)療期間發(fā)生的所有費(fèi)用(包括醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)由甲方支付的,乙方確認(rèn)甲方已付清上述費(fèi)用。乙方確認(rèn)自本協(xié)議書簽訂之日起,有關(guān)后續(xù)的復(fù)診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)由乙方自行承擔(dān),與甲方無關(guān)。
三、乙方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書之前,甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費(fèi)、伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認(rèn)乙方的月平均工資為人民幣____________元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金)合計(jì)人民幣伍萬元正(¥50000元正),該款項(xiàng)于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方,收款時應(yīng)開具收據(jù)給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定,但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
甲方:______________
乙方:______________
簽訂日期:_________年________月________日
簽訂日期:_________年________月________日