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本協(xié)議由以下雙方于?年?月?日簽訂于?市?區(qū)。

*方：??????公民身份號碼：

乙方：??????公民身份號碼：

鑒于：

1、?年?月?日?時許，*方于???附近用餐，因????，因言語不和，*方與乙方發(fā)生爭吵并于爭執(zhí)過程中造成乙方受傷;

2、*方的過錯行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失，對此，*方深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)*方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、*方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。

2、*方一次*賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計**?萬元(大寫：?整)。

3、*方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公*處公*并取得公*書之日付清上述賠償款項。*方付清上述賠償款項后，*方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究*方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等)均與*方無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

4、上述款項支付后，乙方不再要求??????。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對*方的行為給予諒解，并同意請求*機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求*機(jī)關(guān)追究*方的刑事責(zé)任。

6、若*方支付上述款項后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動要求*機(jī)關(guān)追究*方的刑事責(zé)任等情況)，乙方應(yīng)將上述款項退還*方。

7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公*處留存一份、呈交??區(qū)*局存檔一份。

(以下無正文)

*方：

乙方：