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當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：申請(qǐng)人：陳某某，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：拉_廠操作工。被申請(qǐng)人：鄭某某，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：拉_廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：__年12月15日晚7時(shí)左右，陳某某在拉_廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的.嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)柒萬(wàn)余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)壹萬(wàn)貳仟元;

3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由鄭某某一次性支付給申請(qǐng)人陳某某現(xiàn)金壹萬(wàn)貳仟元。

2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的`醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員(簽名)

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