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編號： 主持人 _________ 單

位及職務 ___________________ 調解地點 ________________________________________ 當事人 _________ 性別 _____ 年齡 ____

身份證件及號碼 __________________________________ 工作單位及職業(yè) ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 當事人 _________性別 _____ 年齡 ____

身份證件及號碼 ___________________________________ 工作單位及職業(yè) ___________________________________ 家庭住址________________________________________調解見證人姓名 _________

家庭住址_________________________________________ 聯(lián)系方式 ________________

主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：

經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。

當事人意見： 簽名(蓋章)： 當事人意見： 簽名(蓋章)：

主持人簽名： 見證人簽名：

年 月 日