千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《小工程施工合同協(xié)議書(shū)6》,但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《小工程施工合同協(xié)議書(shū)6》。
第一篇:工程施工合同
發(fā)包方:______有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)
施工方:______有限公司(以下簡(jiǎn)稱乙方)
為明確甲、乙、丙三方在施工過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,按照《中華人民共和國(guó)建筑法》、《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律、法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則,結(jié)合本工程具體情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本合同,以資共同遵守。
第一條工程概況
工程名稱:_____項(xiàng)目二期14、15樓樁基工程
工程地點(diǎn):______________________________
承包方式:包工、包料、包質(zhì)量、包安裝、包安全、包驗(yàn)收通過(guò)的一攬子承包方式承攬本工程。
工程承包范圍:14、15樓樁基圖紙范圍內(nèi)的樁基工程施工的全部工序。
第二條工程工期
開(kāi)工日期以甲方工程部所發(fā)開(kāi)工通知為準(zhǔn)。工程工期為45天日歷天數(shù)。
第三條工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
乙方嚴(yán)格按照國(guó)家頒布的施工驗(yàn)收規(guī)件及工程設(shè)計(jì)圖紙要求進(jìn)行施工,工程質(zhì)量達(dá)到國(guó)家或?qū)I(yè)質(zhì)量檢測(cè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的合格等級(jí),工程樁的合格率為100%,如質(zhì)量達(dá)不到合格,由此造成甲方的經(jīng)濟(jì)損失均由乙方承擔(dān)。
第四條材料供應(yīng)
乙方在預(yù)應(yīng)力混凝土管樁進(jìn)場(chǎng)的同時(shí),應(yīng)及時(shí)通知甲方或甲方代表驗(yàn)收并在送貨單上簽字確認(rèn)作為支付材料款的依據(jù)。同時(shí)乙方應(yīng)向甲方提供產(chǎn)品的出廠合格證、混凝土構(gòu)件的強(qiáng)度報(bào)告及其匯總表和有關(guān)材料的檢測(cè)報(bào)告等一切有關(guān)材料的證明資料,同時(shí)應(yīng)按工程所在地建筑材料質(zhì)量監(jiān)督站所規(guī)定的要求執(zhí)行。
第五條合同價(jià)款及付款方式
1、工程量及單價(jià)
1)本項(xiàng)目工程量約:8310米(本工程總根數(shù)為277跟,樁長(zhǎng)暫按30米)。
2)預(yù)應(yīng)力高強(qiáng)混凝土管樁(PHC),采用徐州管樁,用錘擊法或靜壓法施工,PHC―500(125)AB―C80:綜合單價(jià)按194元/米;此綜合單價(jià)包含材料費(fèi)、人工費(fèi)、輔助費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)用、截樁費(fèi),小型機(jī)具,配件費(fèi)用、臨時(shí)設(shè)施費(fèi)、缺陷修復(fù)費(fèi)、送樁費(fèi)、物質(zhì)的運(yùn)輸、裝修、堆放,領(lǐng)用、保管、二次搬運(yùn)費(fèi)、安全文明施工費(fèi)、環(huán)境保護(hù)費(fèi)、趕工措施費(fèi)、冬雨季施工費(fèi)、夜間施工費(fèi)、水電費(fèi)、損耗、管理費(fèi)、利潤(rùn)、稅金以及合同明示或暗示的所有責(zé)任、義務(wù)、配合費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用等與樁基工程施工相關(guān)的一切費(fèi)用。
3)本項(xiàng)目樁基工程的綜合單價(jià)不含樁基檢測(cè)費(fèi)用,樁基檢測(cè)費(fèi)用為_(kāi)____萬(wàn)元(小寫(xiě):_____元),計(jì)入竣工結(jié)算。
2、付款方式
1)本工程無(wú)預(yù)付款
2)工程款支付,樁基成功后施工完畢后,甲方在十五個(gè)工作日內(nèi)付至已完工程量的50%,工程樁靜載、動(dòng)力測(cè)試合格,資料齊全,通過(guò)主管部門(mén)審查合格,竣工結(jié)算完成后甲方付至結(jié)算價(jià)的95%,余5%作為質(zhì)保金,待工程竣工驗(yàn)收交付使用后15日內(nèi)付余下工程款(不計(jì)利息)。
3)工程款支付時(shí),優(yōu)先用_____一套商品房作為工程款抵扣給乙方。
第六條竣工驗(yàn)收及工程資料
1)打樁完畢后,乙方應(yīng)盡快做好竣工驗(yàn)收的一切準(zhǔn)備工作,隨時(shí)接受甲方、監(jiān)理單位及建設(shè)主管部門(mén)的竣工驗(yàn)收?;娱_(kāi)挖后3個(gè)日歷天內(nèi),乙方提供全部工程資料給甲方。
2)竣工資料乙方自行負(fù)責(zé),按本工程所在地所管轄的質(zhì)監(jiān)站有關(guān)規(guī)定進(jìn)行編制,并需符合本工程所在地檔案管理部門(mén)的整理要求和分?jǐn)?shù)要求(不得少于三份,其中原件一份,復(fù)印件二份)。
第七條雙方責(zé)任
1、甲方責(zé)任
1)應(yīng)在施工前確保施工場(chǎng)地具備施工條件,負(fù)責(zé)辦理施工所需的各種證件及相關(guān)手續(xù),并向乙方提供施工場(chǎng)地的工程地質(zhì)勘探報(bào)告等資料,對(duì)資料的`真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。
2)應(yīng)在施工前提供圖紙一份,并組織乙方、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位進(jìn)行圖紙會(huì)審,向乙方進(jìn)行設(shè)計(jì)交底。
3)將水準(zhǔn)點(diǎn)與坐標(biāo)控制點(diǎn)以書(shū)面形式交給乙方,并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交驗(yàn)。
4)協(xié)調(diào)處理施工現(xiàn)場(chǎng)周圍的地下管線和鄰近建筑物、構(gòu)筑物的保護(hù)。協(xié)調(diào)處理好施工現(xiàn)場(chǎng)周邊的群眾關(guān)系,解決施工現(xiàn)場(chǎng)周圍群眾阻撓施工問(wèn)題。
5)甲方提前7日通知乙方進(jìn)場(chǎng)
2、乙方責(zé)任
1)按施工圖紙要求做好各項(xiàng)施工準(zhǔn)備,且如若施工過(guò)程中,由于施工不當(dāng)造成的爆樁或樁身破碎,由此造成的費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。
2、服從甲方、監(jiān)理單位的管理,時(shí)刻注意本機(jī)組人員的安全,在PHC管樁運(yùn)輸過(guò)程中及到施工現(xiàn)場(chǎng)后的卸樁期間和施工期間發(fā)生的一切人身、機(jī)械、安全傷亡事故,由乙方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任。
3)乙方必須無(wú)條件服從甲方施工現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一管理、安排。按甲方要求的人員、設(shè)備、進(jìn)場(chǎng)日期進(jìn)場(chǎng),每延期一天罰款20__元,并視工程情況有權(quán)清退出場(chǎng)。保證機(jī)械的正常運(yùn)轉(zhuǎn),從人員到設(shè)備合理組織,不影響工程的正常施工。
4)乙方應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定組織施工,隨時(shí)接受甲方、監(jiān)理人員及委派人員的檢查,把好質(zhì)量關(guān)。乙方加工的管樁送到施工現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí),應(yīng)向甲方提供這批管樁的出場(chǎng)合格證、混凝土構(gòu)件的強(qiáng)度報(bào)告及其匯總表和有關(guān)材料的檢測(cè)報(bào)告等一切有關(guān)材料的證明資料,同時(shí)應(yīng)按工程所在地建筑材料質(zhì)量監(jiān)督站所規(guī)定的要求執(zhí)行。
5)工程質(zhì)量達(dá)不到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的部分,乙方應(yīng)按甲方要求的時(shí)間內(nèi)予以修復(fù),直到符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為止,質(zhì)量問(wèn)題在未解決前,甲方有權(quán)拒絕支付任何款項(xiàng),并由乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的工程損失等一切費(fèi)用。未經(jīng)報(bào)驗(yàn)的工程質(zhì)量及工程量不予任何。
6)乙方應(yīng)按甲方的要求,每天上報(bào)預(yù)應(yīng)力混凝土管樁的施工進(jìn)度。
7)乙方應(yīng)遵守國(guó)家、行業(yè)的法律、法規(guī)和相關(guān)要求,接受各方監(jiān)督,預(yù)防環(huán)境破壞,不斷改善施工環(huán)境。
8)樁基檢測(cè)中,若存在不合格樁,乙方需補(bǔ)樁處理及承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。因乙方原因樁在施工中出現(xiàn)超送現(xiàn)象,導(dǎo)致基礎(chǔ)變深或其他基礎(chǔ)處理費(fèi)用,根據(jù)設(shè)計(jì)院處理意見(jiàn)及設(shè)計(jì)變更單,由甲方、監(jiān)理單位、建設(shè)單位出具處理意見(jiàn),以簽證形式通知,但發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。非乙方原因,由甲方、監(jiān)理單位、建設(shè)單位經(jīng)濟(jì)簽證處理。
9)乙方在完成合同約定的全部工程后,應(yīng)當(dāng)無(wú)條件3天內(nèi)退場(chǎng)并及時(shí)清理場(chǎng)地內(nèi)的垃圾及臨設(shè)施,保持工程現(xiàn)場(chǎng)清潔,不得影響甲方下一步施工。否則乙方要賠償由此給甲方造成的一切損失。
第八條樁基中間驗(yàn)收
1)工程覆蓋前,如樁焊接質(zhì)量、樁入土前的實(shí)際位移、樁垂直度等,乙方自行檢驗(yàn)后立即通知甲方和監(jiān)理單位參加驗(yàn)收,經(jīng)甲方代表和監(jiān)理在驗(yàn)收記錄上簽字后方可繼續(xù)施工,甲方代表和監(jiān)理實(shí)行旁站跟蹤施工監(jiān)督管理。
2)乙方必須按設(shè)計(jì)圖紙施工,在施工壓樁過(guò)程中若出現(xiàn)樁身斷裂及補(bǔ)樁,乙方必須在樁基未離開(kāi)樁位前通知甲方和監(jiān)理單位,并保持現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài),因乙方機(jī)械設(shè)備原因或工人操作不當(dāng)引起的斷樁偏樁及爆樁,乙方則承擔(dān)該爆樁的樁費(fèi)(如樁偏位超出規(guī)范范圍需變更的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān))。
第九條違約責(zé)任
1)乙方未經(jīng)甲方許可停工,甲方有權(quán)解除合同,乙方并應(yīng)當(dāng)無(wú)條件七日內(nèi)退場(chǎng),雙方于乙方退場(chǎng)后按驗(yàn)收合格工程造價(jià)的80%結(jié)算,由此造成的一切損失乙方自行承擔(dān)。
2)工期延誤或出現(xiàn)大質(zhì)量事故,而乙方又無(wú)積極措施確保按合同工期完成,或無(wú)力按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)返修者,甲方有權(quán)責(zé)成乙方停止施工并終止合同。由此產(chǎn)生的質(zhì)量事故、工期延誤等一切費(fèi)用及損失由乙方承擔(dān),甲方直接從乙方工程款中扣除。
3)乙方逾期開(kāi)工、逾期竣工或逾期履行其他義務(wù)的,每逾期一日,均應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)人民幣5000元的違約金,逾期達(dá)十日,甲方有權(quán)解除合同。
4)對(duì)乙方故意或疏忽導(dǎo)致的材料和施工工藝不符合技術(shù)規(guī)范引起的工程質(zhì)量問(wèn)題,無(wú)論工程是否已驗(yàn)收合格、交付,均自甲方或使用人知道之日起兩年內(nèi)享有對(duì)乙方的索賠追償權(quán)利。
第十條其他條款
1)本工程發(fā)生的所有經(jīng)濟(jì)簽證須在發(fā)生之日起3天內(nèi)報(bào)送完畢,逾期報(bào)送的經(jīng)濟(jì)簽證均視為無(wú)效簽證。
2)本合同的未盡事項(xiàng),必要時(shí)由甲、乙雙方另訂補(bǔ)充合同,經(jīng)簽字蓋章后與本合同具有同等法律效力。
3)本合同糾紛解決方式:甲、乙雙方協(xié)商解決,雙方協(xié)商不能達(dá)成一致,提交工程所在地的人民法院解決。
4)本合同一式陸份,甲乙雙方各執(zhí)三份,本合同自雙方法定代表或委托代理人簽字,加蓋雙方公章或合同專用章后生效。
甲方(蓋章):
乙方(蓋章):
委托代表:
開(kāi)戶銀行:
賬號(hào):
____年____月____日
第二篇:工程施工合同
發(fā)包方(甲方):__________
承包方(乙方):__________
簽訂地點(diǎn):__________
依照《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則,發(fā)包方、承包方雙方就本工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致,訂立本合同。
第一條 工程概況
工程名稱:__________
工程地點(diǎn):__________
第二條 合同工期
合同工期總?cè)諝v天數(shù): 天。開(kāi)工時(shí)間:____年____月____日;竣工時(shí)間:____年____月____日。(開(kāi)工時(shí)間以甲方通知為準(zhǔn))不含南寧供電局停電接火時(shí)間。
如遇雨天、不可抗拒原因以及由于設(shè)計(jì)變更造成工期增加或發(fā)包方負(fù)責(zé)的土建工程項(xiàng)目未能交付使用等原因工期則順延。
第三條 合同價(jià)款與承包方式
1、合同金額(含稅):人民幣:_____ )。
2、承包方式: 包工,包安裝含輔材材料。
3、開(kāi)具增值稅專用發(fā)票9%。
第四條 合同價(jià)款調(diào)整
1、 因設(shè)計(jì)變更修改p簽證p增加工程量,雙方進(jìn)行合同總價(jià)調(diào)整。計(jì)算口徑按合同原概、預(yù)算計(jì)取標(biāo)準(zhǔn)。
2、如發(fā)生以下情況,雙方協(xié)商解決:
(1) 國(guó)家計(jì)劃重大調(diào)整。
(2) 不可抗拒的自然災(zāi)害。
除此之外,不進(jìn)行合同總價(jià)調(diào)整。
第五條 工程款的支付
1、 工程款支付方式:轉(zhuǎn)賬。
第六條 工程質(zhì)量與驗(yàn)收
以國(guó)家頒發(fā)的施工及驗(yàn)收規(guī)程、規(guī)范和設(shè)計(jì)要求的工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),達(dá)到電力部頒的工程質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定的合格條件。并接受發(fā)包方的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與檢查。
第七條 安全施工
1、承包方在工程施工中要嚴(yán)格執(zhí)行電力建設(shè)安全施工管理的有關(guān)規(guī)定,承擔(dān)《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》所明確的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督責(zé)任,認(rèn)真采取安全防護(hù)措施嚴(yán)防事故發(fā)生。
2、在施工過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格按電力行業(yè)安全作業(yè)要求采取嚴(yán)格的安全保護(hù)措施,做到安全施工、文明施工,承擔(dān)因違反《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》而造成事故一切責(zé)任。
第八條 設(shè)計(jì)變更
1、承包方執(zhí)行電力建設(shè)施工及驗(yàn)收技術(shù)規(guī)定、建設(shè)工程施工技術(shù)有關(guān)管理的規(guī)定,嚴(yán)格按照施工圖紙施工,發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)差錯(cuò)缺漏不得將錯(cuò)就錯(cuò)或擅自修改,應(yīng)及時(shí)向發(fā)包方代表和設(shè)計(jì)單位提出變更設(shè)計(jì)申請(qǐng)。
2、發(fā)包方對(duì)原設(shè)計(jì)進(jìn)行變更或同意承包方的變更設(shè)計(jì)申請(qǐng),應(yīng)送原設(shè)計(jì)單位審查、修改、補(bǔ)充,取得相應(yīng)的圖紙、說(shuō)明,對(duì)于較大或重大設(shè)計(jì)變更應(yīng)取得有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。
3、設(shè)計(jì)變更內(nèi)容:
(1)工程量增減;
(2)取消或增加某一項(xiàng)目;
(3)桿塔及基礎(chǔ)形式變化;
(4)線路長(zhǎng)度增減等。
4、由于發(fā)包方原因的重大設(shè)計(jì)變更導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)支出和承包方損失,由發(fā)包方承擔(dān),延誤的`工期相應(yīng)順延。
第九條 竣工結(jié)算
1、工程款結(jié)算
自簽訂合同日三個(gè)工作日內(nèi),預(yù)付合同造價(jià)總額50%款,即人民幣: ;待工程俊工后3個(gè)工作日內(nèi)支付工程總額30%款,即人民幣: ;驗(yàn)收合格通電一個(gè)月內(nèi)付清工程總額20%款,即人民幣: ;付清合同款7個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)出發(fā)票。
第十條 材料設(shè)備供應(yīng)
1、發(fā)包方或承包方應(yīng)根據(jù)設(shè)計(jì)和規(guī)范要求采購(gòu)工程需要材料、設(shè)備或配制加工非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備,必須有產(chǎn)品質(zhì)量合格證書(shū),并且滿足南寧供電局有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求,具備廣西電網(wǎng)投標(biāo)資質(zhì)合格供應(yīng)商范圍。
2、由承包方采購(gòu)的設(shè)備、材料與設(shè)計(jì)和規(guī)范要求不符,發(fā)包方代表拒絕驗(yàn)收,由承包方重新采購(gòu)符合要求的物資,承擔(dān)由此發(fā)生的費(fèi)用,工期不能順延。
3、由發(fā)包方采購(gòu)的設(shè)備、材料與設(shè)計(jì)和規(guī)范要求不符、不滿足南寧供電局有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求或不具備廣西電網(wǎng)投標(biāo)資質(zhì)合格供應(yīng)商范圍,承包方可以拒絕安裝,由發(fā)包方重新采購(gòu)符合要求的物資,并承擔(dān)由此發(fā)生的費(fèi)用,工期順延。如發(fā)包方不更換不符合要求的物資,承包方有權(quán)終止本合同,發(fā)包方承擔(dān)違約責(zé)任。
第十一條 雙方責(zé)任
發(fā)包方責(zé)任
1、負(fù)責(zé)辦理該工程的申報(bào)手續(xù)、供電行政收費(fèi)、有關(guān)城建開(kāi)挖、恢復(fù)報(bào)批手續(xù)及相關(guān)費(fèi)用。
2、經(jīng)供電局有關(guān)部門(mén)會(huì)審?fù)獾脑O(shè)計(jì)圖紙及施工方案如有變更,由發(fā)包方與供電局有關(guān)部門(mén)協(xié)商解決。
3、施工期間,發(fā)包方應(yīng)派工程負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)以便聯(lián)系工作。工程范圍內(nèi)的供電線路因工程施工需要,則要服從停送電的安排。
4、工程未經(jīng)驗(yàn)收,發(fā)包方提前使用或擅自動(dòng)用,由此發(fā)生的質(zhì)量或其他問(wèn)題,由發(fā)包方承擔(dān)責(zé)任。
5、負(fù)責(zé)在承包方遞交工程聯(lián)系單或其它工程資料三個(gè)工作日內(nèi)完成會(huì)簽工作,超出以上時(shí)限的作甲方默認(rèn)處理。
6、不按合同規(guī)定撥付工程款,工期順延,發(fā)包方應(yīng)補(bǔ)償承包方因此遭受的損失。
7、發(fā)包方自行采購(gòu)的材料和設(shè)備,安裝后影響到電網(wǎng)運(yùn)行的,后果由發(fā)包方承擔(dān)。
承包方責(zé)任
1、承包方要認(rèn)真執(zhí)行電力建設(shè)施工及驗(yàn)收的技術(shù)規(guī)定、建設(shè)工程技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格按照經(jīng)供電局有關(guān)部門(mén)會(huì)審?fù)獾姆桨甘┕?,發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)錯(cuò)漏不得將錯(cuò)就錯(cuò)或擅自修改,應(yīng)及時(shí)向發(fā)包方提出變更設(shè)計(jì)申請(qǐng)。
2、保證按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定及施工圖紙要求進(jìn)行施工,工程驗(yàn)收質(zhì)量不合格者,其返工所需一切費(fèi)用均由承包方負(fù)責(zé)。
3、 負(fù)責(zé)做好施工場(chǎng)地周圍建筑物、構(gòu)筑物和地下管線的保護(hù),負(fù)責(zé)施工場(chǎng)地清潔。
4、因承包方原因造成工期延誤或驗(yàn)收不合格而延誤的,每延遲一天,承包方按合同總造價(jià)的萬(wàn)分之四支付違約金給發(fā)包方。
5、配合發(fā)包方辦理停電接火手續(xù)。
工程保修
1、保修期限:一年(由工程驗(yàn)收合格送電運(yùn)行24小時(shí)后算起)。
2、保修范圍:承包方承建的全部工程內(nèi)容。(發(fā)包方采購(gòu)的設(shè)備除外)
第十二條 不可抗拒力
參照?qǐng)?zhí)行《建設(shè)工程施工合同(__)》第二部分通用條款第十一條其他中第39款。
第十三條 合同文件
合同文件組成應(yīng)包括以下部分:
1、本合同文本;
2、施工委托書(shū);
合同爭(zhēng)議及解決
合同執(zhí)行過(guò)程中如有爭(zhēng)議,雙方本著友好協(xié)商的原則進(jìn)行解決。經(jīng)雙方協(xié)商不成,向南寧仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁解決。
第十四條 其他
為保證施工順利進(jìn)行,除上述條款外,發(fā)包方、承包方雙方應(yīng)對(duì)整個(gè)工程施工中,遇到的任何問(wèn)題應(yīng)互相協(xié)商解決,以便工程順利完成。
第十五條 合同生效及終止
本合同自發(fā)包方、承包方雙方簽字蓋章之日起生效,至工程竣工交驗(yàn)收,保修期滿自然失效。
合同份數(shù):本合同一式4份,甲方2份,乙方2份。
發(fā)包方:__________ 承包方:__________
法定代表人:__________ 法定代表人:__________
代理人:__________ 代理人:__________
開(kāi)戶銀行:__________ 開(kāi)戶銀行:__________
南寧長(zhǎng)分
帳 號(hào):__________ 帳 號(hào):__________
地 址:__________ 地 址:__________
電 話:__________ 電 話:__________
日 期:__________ 日 期:__________