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甲方: 有限公司
法定代表人:
委托代理人:
乙方:___,女, 族,身份證號(hào)碼: ,系___的 (親屬關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán),即包括承認(rèn)、放棄、變更、調(diào)解與和解)處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
___,因于20__年8月24日在井下作業(yè)時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸事故,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。___于 年 月日出生,其原身份證號(hào)碼為:,其供養(yǎng)親屬情況如下:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
妻子:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
為妥善處理___死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),死亡賠償金,被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi),交通費(fèi),住宿費(fèi),精神撫慰金等費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬(wàn)元。
二、付款時(shí)間與辦法:甲方將上述 萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為:
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,乙方負(fù)責(zé)將該 萬(wàn)元賠償款項(xiàng)在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方就此事保證___的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
九、 本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲 方: 有限公司(蓋章) 乙方:(捺印)
委托代理人: