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甲方：

乙方：

甲、乙雙方當事人就于 ______年_______月_____日意外受傷一事，依照《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》及國家、浙江省、杭州市的有關(guān)法律和勞動法規(guī)，本著實事求是的`精神，共同協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

一、甲方于 ______年_______月_____日，于因受傷；經(jīng)醫(yī)院診斷，受傷情況為。甲方于_______ 年_______ 月_______ 日至_______ 年_______ 月_______ 日住院治療，目前情況。目前已產(chǎn)生醫(yī)療費____元，已全部由乙方支付。

二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，乙方支付甲方停工留薪期工資、護理費、交通費、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、伙食補助費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、勞動能力鑒定費、后續(xù)醫(yī)療費等相關(guān)工傷補償費用共計 ____元。

三、除上述工傷補償費用之外，乙方另行補償甲方 ____元。除本協(xié)議第二條、第三條補償款之外，甲方不得再向乙方主張工資、工傷、社保等相同或者類似權(quán)利，甲、乙雙方不存在其他任何工傷、勞動爭議等糾紛。

四、本協(xié)議自雙方簽字或者蓋章后生效。本協(xié)議簽訂后乙方支付款項前，甲方應(yīng)向乙方提交乙方要求的全部工傷保險理賠資料并撤回勞動爭議仲裁申請。自本協(xié)議生效之 日起個工作 日內(nèi)乙方向甲方付清本協(xié)議第二條、第三條所列的款項共計 ____元。

五、甲、乙雙方已充分閱讀并了解本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方均明確本協(xié)議系雙方真實意思表示，自愿遵守。任何一方不得以顯失公平、情勢變更或者類似理由主張本協(xié)議無效或者主張撤銷。本協(xié)議雙方均自愿遵守。任一方違反本協(xié)議約定，需支付違約金____ 元。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份，具有同等法律效力。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字按手?。?/p>

_______ 年_______ 月_______ 日