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醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱:_________________地址:______________
法定代表人姓名:_________________職務(wù):_________________電話:______________
委托代理人姓名:_________________職務(wù):_________________電話:______________
二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)
三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由
四、申請調(diào)解的賠償金額
特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人:_________________
申請日期:_________