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甲方：__x 性別:x 民族：x 年齡：__ 身份證號(hào)：____ 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號(hào) 戶口性質(zhì)：__x聯(lián)系電話：__x

乙方：__x性別:x 民族：x 年齡：__ 身份證號(hào)：____ 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號(hào) 戶口性質(zhì)：__x聯(lián)系電話：__x

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，對(duì)于公歷____ 年__月__日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過__醫(yī)院治療(乙方已支付住院費(fèi)、交通費(fèi)、生活費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)____元，大寫：)痊愈的基礎(chǔ)上，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、合作醫(yī)療費(fèi)由甲方報(bào)銷受益。本協(xié)議簽訂后 x 日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的.主張。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：__x 乙方(簽字)：：__x

證明人：___ ___ ___

(村級(jí)以上)村民調(diào)解委員會(huì)(公章)： 調(diào)解委員簽字：

__ __年 x 月 x 日