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委托人姓名：
家庭住址：
受委托人姓名：
身份證號：
家庭住址：
本人因________________________原因，身份證無法親自領(lǐng)取。本人特委托____________代為領(lǐng)取____________，_________，_________，共______份，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的證件遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。
委托人簽字：_________受托人簽字：_________證明人：_________
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