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第一篇：篇三意外事故說明書

意外事故說明書

出險(xiǎn)人姓名：性別：

年齡：身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：投保單位：

事故發(fā)生時(shí)間：事故發(fā)生地點(diǎn)：

事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過：(請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、證人、有關(guān)方面處理情況等)

事故發(fā)生診治經(jīng)過(診斷、治療)：

投保單位蓋章：出險(xiǎn)人簽字： 時(shí)間：

標(biāo)題為:證明

內(nèi)容:寫上時(shí)間,發(fā)生了什么意外,導(dǎo)致了某某(身份證號(hào))意外受傷, 落款:單位名稱,時(shí)間,

第二篇：意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的情況說明

意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的情況說明

年 月 日

受傷時(shí)間（請(qǐng)精確到小時(shí)）： 受傷地點(diǎn)（要求詳細(xì)地址）： 受傷經(jīng)過：包含以下要點(diǎn)

1、 因?yàn)楹问陆?jīng)過事故發(fā)生地點(diǎn)

2、 當(dāng)事人當(dāng)時(shí)的交通方式

3、 詳細(xì)受傷過程

4、 詳細(xì)就醫(yī)過程（請(qǐng)?zhí)峁╅T診與住院病理，尤其是首次門診病理，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件，住院費(fèi)用匯總明細(xì)，出院小結(jié)等必須資料）

5、 如已報(bào)警請(qǐng)附帶公安部門出具的責(zé)任認(rèn)定證明

申請(qǐng)人： 證明居委會(huì)蓋章

年 月 日 年 月 日

申請(qǐng)人聯(lián)系電話 居委聯(lián)系電話：

單位聯(lián)系人：

本情況說明表是醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查、審核和報(bào)銷業(yè)務(wù)中不可少的證明材料，如因此給您帶來不便。敬請(qǐng)諒解