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茲有我轄區(qū)居民______，女________年____月____日生，于______年__月__日死亡，生前住________________________，其配偶和直系親屬情況如下。
配偶：______，男______年__月______日生，公民身份證號碼：________________________，現(xiàn)住__________________
母親：配偶：______，男______年__月______日生，公民身份證號碼：________________________，現(xiàn)住__________________
兒子：配偶：______，男______年__月______日生，公民身份證號碼：________________________，現(xiàn)住__________________
女兒：配偶：______，男______年__月______日生，公民身份證號碼：________________________，現(xiàn)住__________________
______生前僅生肓上述2個子女，無其他非婚生子女、養(yǎng)子女、繼子女等。
當?shù)嘏沙鏊?蓋章)當?shù)卮?居)委員會(蓋章)
________年____月____日
