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第 ____________號(hào) ,性別________ , ________年________ 月 ________日出生,身份證號(hào)碼 ________,與________ ,性別 ________年________ 月 ________日出生,身份證號(hào)________ 系 ________關(guān)系。
特此證明。
領(lǐng)取人:
承辦民警:
局(所)領(lǐng)導(dǎo):
派出所(公章)
年 月 日