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第一篇：中醫(yī)藥自查報告

一、衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

截止20xx年，全縣共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)170所，其中縣級機構(gòu)4所（縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾控中心），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17所，村衛(wèi)生室133所，個體診所8所，民營醫(yī)院8所。醫(yī)療機構(gòu)共有床位數(shù)1178張，平均每千人口擁有病床1.96張?？h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有業(yè)務(wù)用房56000平方米。全縣衛(wèi)生系統(tǒng)編制總數(shù)884人，實有在職人員748人，其中臨床專業(yè)技術(shù)人員628人，每千人口擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1.04人，其中中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員46 1人，占人員總數(shù)7.3%。床位670張，其中中醫(yī)床位129張，占床位總數(shù)19.3%。

二、實施基層中醫(yī)藥能力提升工程情況

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)和管理（總分150分，自評150分）。一是縣政府高度重視中醫(yī)藥工作，成立由分管副縣長為組長，衛(wèi)生、發(fā)改、財政、人力資源社會保障、食品藥品監(jiān)管、科技、教育、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、文化、宣傳等部門組成的中醫(yī)藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定下發(fā)《彝良縣人民政府關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的實施意見》（彝政發(fā)〔20xx〕70號）和《彝良縣基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程實施方案》（彝衛(wèi)發(fā)〔20xx〕87號）等，并在每年召開全縣衛(wèi)生工作的同時，安排部署了年度中醫(yī)藥工作?？h財政在十分困難的情況下，每年預(yù)算5萬元的中醫(yī)藥專項經(jīng)費。二是認(rèn)真實施基層中醫(yī)藥能力提升工程項目，我縣共3個鄉(xiāng)級項目55萬元，20個村級項目2萬元，目前，正在進行招投標(biāo)工作。三是開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)能力建設(shè)，縣中醫(yī)院共培訓(xùn)鄉(xiāng)、村兩醫(yī)務(wù)人員131人；全縣完成了7個衛(wèi)生院的中醫(yī)藥科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；制定中醫(yī)藥人才培訓(xùn)計劃，開展了人才培訓(xùn)工作；我縣積極爭取到國家項目資金1850萬元，將按照標(biāo)準(zhǔn)化縣中醫(yī)院修建，建成后醫(yī)院建筑面積將達12600平方米，床位增至200張。目前，我縣中醫(yī)院已實施了信息化建設(shè)、?？平ㄔO(shè)?？h醫(yī)院開展了中醫(yī)科、中藥房建設(shè)；充分利用健康教育宣傳欄開展2中醫(yī)藥科普知識宣傳，全縣有167個基本公共衛(wèi)生宣傳欄，鄉(xiāng)級更換每2月一次，村級更換每季度1次，宣傳欄更新共計330次。四是由衛(wèi)生局牽頭，組織縣中醫(yī)院有關(guān)人員，對全縣17個衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理項目培訓(xùn)、指導(dǎo)，并對中醫(yī)藥提升工程進行了督導(dǎo)檢查。

（二）開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)情況（總分165分，自評100分）。一是全縣17個衛(wèi)生院，目前，能提供中醫(yī)藥服務(wù)的有10個衛(wèi)生院，分別是奎香、洛旺、小草壩、牛街、龍安、兩河、樹林、海子、龍海、洛澤河衛(wèi)生院，僅占58.8%。正在籌備準(zhǔn)備開展中醫(yī)藥服務(wù)的還有鐘鳴、柳溪、角奎、蕎山4個衛(wèi)生院，力爭年底能開展中醫(yī)藥服務(wù)的衛(wèi)生院占到83%。二是轄區(qū)內(nèi)17個衛(wèi)生院中有5個中心衛(wèi)生院，分別是牛街鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、小草壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、海子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、洛澤河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和奎香鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，5個中心衛(wèi)生院都按要求設(shè)置了中醫(yī)科、中藥房，配備了相應(yīng)的中醫(yī)診療設(shè)備。三是能開展中醫(yī)藥服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中中醫(yī)醫(yī)師占本機構(gòu)醫(yī)師數(shù)比例達到20%以上的有只有2個衛(wèi)生院。四是5個中心衛(wèi)生院和有中醫(yī)藥能力提升工程項目的衛(wèi)生院，都設(shè)立了獨立的中醫(yī)藥服務(wù)綜合區(qū)，發(fā)送了中醫(yī)診療環(huán)境，裝修裝飾風(fēng)格突出了中醫(yī)藥文化氛圍。五是能開展中醫(yī)藥服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎都能運用中藥飲片開展撥火罐、針灸、推拿、熱敷、艾灸、刮痧、中藥榻滯等6種以上的中醫(yī)藥技術(shù)3治療常見病多發(fā)病和預(yù)防保健服務(wù)。

（三）開展村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)情況（總分85分，自評50分）。截止目前133個村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務(wù)的有20個，占15%。8月份將舉行能西會中村醫(yī)生培訓(xùn)，計劃培訓(xùn)51人，理論和實踐各10天，力爭下半年再為有51個村衛(wèi)生室配備適宜中醫(yī)診療設(shè)備，切實開展中醫(yī)藥服務(wù)，全縣達71個村衛(wèi)生室能運用中藥飲片或中醫(yī)非藥物療法開展常見病多發(fā)病基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。

（四）基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)量逐年上升（總分30分，自評30分）。自20xx年國家、省開展中醫(yī)藥提升工作以來，全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)量逐年上升，上升總量達10%以上。

（五）進一步加快縣中醫(yī)院建設(shè)（總分60分，自評60分）。一是縣委政府高度重視中醫(yī)藥發(fā)展，積極爭取到國家項目資金1850萬元，將縣中醫(yī)院整體遷建，政府在土地選址、土地劃撥、前期三能一平等方面給予大力支持。目前工作正在建設(shè)中，建成后醫(yī)院建筑面積將達12600平方米，床位增至200張。二是20xx年縣中醫(yī)院已開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作，20xx年5月已創(chuàng)建成功，達到了二級甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。三是縣中醫(yī)院全面開展了信息化建設(shè)，功能涵蓋臨床路徑、診療規(guī)范、綜合管理等。四是是努力培育中醫(yī)藥特色專科建設(shè)。目前，彝良縣列入市級建設(shè)的'專病專4科有2個，分別是縣中醫(yī)院骨傷科、推拿科。小針刀的特色療法，也處于領(lǐng)先水平。五是加強縣醫(yī)院中醫(yī)科建設(shè)，配備相關(guān)診療設(shè)備，進一步完善了綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和中藥房標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。

（六）切實加強縣中醫(yī)院支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥工作（總分50分，自評50分）。一是根據(jù)《彝良縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實施方案（試行）》（〔20xx〕119號）和《彝良縣20xx年二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目實施方案》（〔20xx〕34號），要求，縣中醫(yī)院認(rèn)真組織實施，一體化管理縣中醫(yī)院對口幫扶的是新場衛(wèi)生院和洛澤河衛(wèi)生院，對口支援的衛(wèi)生院是小草壩衛(wèi)生院，通過支援和幫扶，3個衛(wèi)生院的管理能力和服務(wù)水平得到了進一步提升。二是縣中醫(yī)院已完成基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地建設(shè)，并開通了中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣遠程視頻網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，現(xiàn)已組織學(xué)習(xí)11期，共計參加學(xué)習(xí)350人次。

（七）進一步加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)（總分60分，自評60分）。一是開展師承教育工作，鼓勵支持老中醫(yī)帶徒，選拔有悟性、愛學(xué)習(xí)、能吃苦、有一定工作經(jīng)驗，熱愛中醫(yī)的醫(yī)生做弟子，傳承老中醫(yī)的豐富臨床經(jīng)驗。我縣已有2位名中醫(yī)共帶徒3人。二是認(rèn)真開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作，確定縣中醫(yī)院為我縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)基地，篩選出具有“簡、便、驗、廉”“安全、實用”的推廣項目，本著“一學(xué)5就會，一用就靈”的原則，每年舉辦1期彝良縣農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班，共培訓(xùn)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員200多人次。三是按照《昭通市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)開展中醫(yī)藥一技之長人員納入鄉(xiāng)村醫(yī)生管理工作情況調(diào)查的通知》要求，我縣審核上報13人；全縣共有全科醫(yī)生20人，其中中醫(yī)類別的全科醫(yī)生5人，占全科醫(yī)生的25%；全縣鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員中，只有9名取得中醫(yī)類別醫(yī)師，中醫(yī)全科醫(yī)生占中醫(yī)類別醫(yī)師比達55.6%。

（八）認(rèn)真落實在健全全民醫(yī)保體系中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢作用（總分50分，自評50分）?！兑土伎h人民政府關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的實施意見》（彝政發(fā)〔20xx〕70號）和《彝良縣基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程實施方案》（彝衛(wèi)發(fā)〔20xx〕87號）內(nèi)容，我縣提高新農(nóng)合中醫(yī)藥報銷比例，報銷比例比西醫(yī)提高10%以上，并將符合條件的中藥飲片、成藥、中藥制劑和及針灸、推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

（九）實施基本藥物制度中，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特點（總分20分，自評20分）。中藥飲片的基本藥物管理嚴(yán)格按照國務(wù)院有關(guān)部門關(guān)于中藥飲片定價、采購、配送、使用和基本醫(yī)療保險給付等政策規(guī)定執(zhí)行。

（十）鼓勵在基層舉辦中醫(yī)機構(gòu)（總分30分，自評30分）一是鼓勵有資質(zhì)的中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員基層開設(shè)中診所，6我縣中醫(yī)院退修職工熊鳳品同志在角奎鎮(zhèn)大河邊社區(qū)舉辦了“彝良熊鳳品中醫(yī)診所”，方便了社區(qū)群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。二是截止目前，全縣符合條件的藥店沒有1家到衛(wèi)生局申辦藥店內(nèi)開設(shè)中醫(yī)坐堂診所。全縣8家民營醫(yī)院，均設(shè)立了中醫(yī)科，開展了中醫(yī)藥服務(wù)。

（十一）加強基層中藥監(jiān)督管理（總分20分，自評20分）一是制定了《彝良縣中藥資源普查試點工作實施方案》，認(rèn)真開展了中藥資源普查工作，基本查清了我縣中藥資源的種類、分布、蘊藏量、傳統(tǒng)知識，栽培與野生情況等中藥資源本底資料，完成普查工作報告。二是允許鄉(xiāng)村醫(yī)生自采、自種、自用中草藥，如鐘鳴鎮(zhèn)木龍村衛(wèi)生室村醫(yī)蘇世才，出生于中醫(yī)世家，他的中醫(yī)藥服務(wù)范圍覆蓋云、貴、川三省部分群眾。三是開展了基本藥物臨床應(yīng)用和基本藥物處方集培訓(xùn)，內(nèi)容包括《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《基本藥物（中成藥）臨床應(yīng)用指南》、《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》等；全縣基本藥物制度全面覆蓋，基層醫(yī)療機構(gòu)所有藥品全部實行網(wǎng)上采購、配送，保證了藥品質(zhì)量。

（十二）開展“中醫(yī)中藥中國行―三進”活動（總分30分，自評30分）。一是制定了《彝良縣基本公共衛(wèi)生中醫(yī)藥服務(wù)項目實施方案》等文件，切實將中醫(yī)藥服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，認(rèn)真完成年度0-6歲兒童和65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理任務(wù)。二是以基本公共衛(wèi)生服務(wù)的健康教7育為載體，將中醫(yī)藥健康知識納入健康教育宣傳資料和宣傳欄的內(nèi)容，繼續(xù)推進“中醫(yī)中藥進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進家庭”活動，進一步普及中醫(yī)藥健康知識。

三、存在問題及困難

（一）中醫(yī)藥人員緊缺，嚴(yán)重制約中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。中醫(yī)藥技術(shù)骨干力量薄弱，編制不足，嚴(yán)重影響了我縣中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)。中醫(yī)藥從業(yè)人員結(jié)構(gòu)不盡合理，農(nóng)村中醫(yī)藥人員整體素質(zhì)不高，特別是高層次人才和基層實用型人才缺乏，分布不平衡。中西醫(yī)結(jié)合人才斷層，一批

五、六十年代的老專家基本到退休年齡，新的人才還沒有成長起來，現(xiàn)有中醫(yī)藥人員整體素質(zhì)還不高，不能完全適應(yīng)和滿足對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)薄弱。農(nóng)村衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐滯后，不能較好的提供適合中醫(yī)藥特色服務(wù)的醫(yī)療條件，也不能滿足農(nóng)民群眾日益增長的中醫(yī)藥服務(wù)需求。農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)還停留在比較初級的階段，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院僅能提供中醫(yī)診斷和中藥方劑治療疾病的基本中醫(yī)藥服務(wù)，還不能開展具有中醫(yī)藥特色的診療服務(wù)。

（三）科學(xué)宣傳普及不夠深入。一部分群眾對中醫(yī)藥并不認(rèn)可，特別是一部分人從小到大一生病就吃西藥、打針或是輸液，甚至存在一些完全沒有接觸過中醫(yī)藥的人。由于對8中醫(yī)藥的不了解、不認(rèn)可，在不同程度上存在誤解、否定和排斥中醫(yī)藥的現(xiàn)象。

（四）國家、省級項目資金支持較少。由于我縣地方財政困難，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，對中醫(yī)藥事業(yè)的總體投入不足，客觀上制約了我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。國家、省級中醫(yī)藥能力提升工程項目只覆蓋了3個衛(wèi)生院，20個村衛(wèi)生室。

四、下步工作打算

（一）進一步加大宣傳力度。加強宣傳教育贏得患者認(rèn)可，確保中醫(yī)藥服務(wù)進農(nóng)村、進社區(qū)，努力提高服務(wù)能力與水平。通過新農(nóng)合把中醫(yī)藥政策落實好，在群眾中奠定深厚的基礎(chǔ)。

（二）進一步加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)。大力發(fā)展人才隊伍建設(shè)，重視農(nóng)村和社區(qū)的中醫(yī)藥人才引進工作，與有關(guān)部門制定并出臺一系列好的政策鼓勵、吸引中醫(yī)藥人才去基層工作，為農(nóng)村和社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（三）進一步加大投入。積極爭取上級支持力度，繼續(xù)加大對縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科、中藥房建設(shè)的資金支持，有效改善醫(yī)療條件，完善服務(wù)功能，提高中醫(yī)特色服務(wù)能力。

第二篇：中醫(yī)藥自查報告

XX衛(wèi)生院是一所綜合非營利性質(zhì)的公立醫(yī)院。本院以中醫(yī)藥為基礎(chǔ)，以中醫(yī)手法為特色，大力宏揚中醫(yī)藥事業(yè)。我院按照區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《全國基層中醫(yī)藥工作先進單位評審細則》，并結(jié)合實際，對我院的中醫(yī)藥工作進行了認(rèn)真細致的自查，現(xiàn)將自查情況做以下的匯報：

一、基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

1.中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)科室配置

我院有獨立的中醫(yī)服務(wù)區(qū)，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁。開設(shè)中醫(yī)診斷門診室2個、康復(fù)理療門診室1個、煎藥室1個、中藥房1個、中藥庫1個、針灸理療大廳1個、運動治療室1個、作業(yè)訓(xùn)練室1個、言語吞咽治療室2個、蠟療室1個、中藥熏蒸室1個等；中藥房庫存中藥飲片350種，中成藥140種，能夠運用中醫(yī)藥技術(shù)，開展15種以上的'常見病、多發(fā)病和預(yù)防保健服務(wù)。

2.中醫(yī)醫(yī)療設(shè)施配套建設(shè)

今年我院大力弘揚中醫(yī)文化，添加中醫(yī)科設(shè)施，設(shè)置了智能化中藥房，配置了傳統(tǒng)中醫(yī)藥抓藥區(qū)和智能化中草藥顆粒飲片調(diào)制區(qū)，藥房內(nèi)存放包括國家基本藥物目錄規(guī)定品種

在內(nèi)的中成藥160種、中藥飲片365種和中草藥顆粒400余種。提供免費煎藥服務(wù)。多功能三維正脊床2張。電腦牽引床1張、中藥熏蒸床4臺、蠟療機1臺、超短波治療儀3臺、中藥定向透藥治療機5臺、特定電磁波治療儀12臺、針灸推拿床13張、艾灸盒20個、火罐6套、刮痧板5套、中頻脈沖電治療機2臺、低頻脈沖治療儀12臺、煎藥機3臺、小型粉碎機2臺、紫外線燈6個等基本消毒設(shè)施。本轄區(qū)10個衛(wèi)生室，7個衛(wèi)生室配備基本中醫(yī)診療設(shè)備，滿足了人民對中醫(yī)藥服務(wù)需求。

二、基層中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)

我院狠抓中醫(yī)人才隊伍建設(shè)，醫(yī)院臨床從業(yè)人員70人，中醫(yī)臨床從業(yè)人員18人。其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師9名，中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2名。中醫(yī)主任醫(yī)師1名、中醫(yī)副主任醫(yī)師1名、中醫(yī)主治醫(yī)師3名，中醫(yī)住院醫(yī)師7人、康復(fù)理療師4名、中藥師2名。全科醫(yī)生2名，其中中醫(yī)全科醫(yī)生1名。中醫(yī)類別醫(yī)師占本院醫(yī)師總數(shù)20%以上。積極開辦在職在崗人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)。積極開展老中醫(yī)專家?guī)煄?，對年輕中醫(yī)師進行師承教育。

三、基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)

我院開展針刺、拔罐、艾灸、刮痧、針刀、推拿、牽引、正脊、耳穴壓豆、放血療法、中藥熏蒸、蠟療、穴位貼敷、

康復(fù)等20種中醫(yī)適宜技術(shù)治療基層常見病和多發(fā)病。中醫(yī)門診處方數(shù)占處方總數(shù)比例的30%以上。中藥飲片和非藥物處方數(shù)占門診處方總數(shù)比例的10%以上。本院成立了村醫(yī)中醫(yī)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)小組，每月中旬對10個村衛(wèi)生室村醫(yī)進行中醫(yī)藥知識講座、中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。切實提高村醫(yī)中醫(yī)藥理論素養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)技能。并與XX市人民醫(yī)院康復(fù)科建立雙向轉(zhuǎn)診制度及長效康復(fù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)機制，更好的為轄區(qū)“三癱一截”患者提供了更先進的康復(fù)技術(shù)。

四、基層中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)

我院落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理項目。開展老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病等疾病的中醫(yī)藥健康管理。積極開展中醫(yī)健康教育，印制健康教育宣傳冊，下鄉(xiāng)發(fā)放，并通過投影儀在學(xué)校、村衛(wèi)生室等群眾集中的地方進行中醫(yī)健康教育。在各個村衛(wèi)生室及院內(nèi)辦中醫(yī)小偏方、中醫(yī)小常識、如何煎中藥等黑板報，中醫(yī)藥文化普及85%以上。讓廣大群眾深入了解中醫(yī)知識，做到人人了解，人人知曉。

五、存在的問題

XX中心衛(wèi)生院按照《全國基層中醫(yī)藥工作先進單位評審細則》自查得分：585分。

1.提供中醫(yī)藥服務(wù)的村衛(wèi)生室各項指標(biāo)達標(biāo)率偏低。

2.村衛(wèi)生室中醫(yī)處方占總處方數(shù)比例不達標(biāo)。

第三篇：中醫(yī)藥自查報告

根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（20xx）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責(zé)任落實到人，全面實施自查整改，但仍有17條整改落實不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分40分）

（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

1、醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。

2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不到位。

（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。

和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。

2、暫時沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，無法參加相1關(guān)視頻會議,接受遠程技術(shù)指導(dǎo)。

二、隊伍建設(shè)（60分，得分51.5分）

（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

3、院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

5、醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。

（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例未能達到0.4:1；

2、ICU護理人員與床位數(shù)的比例達到2.5:1；

3、手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比達到3:1。

（三）每年度認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。

1、醫(yī)院根據(jù)實際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實施考核，考核比例達到100%。

2、醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑―22個專業(yè)95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計劃，并適時在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。

5、醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫(yī)護理方案的了解不夠。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范

1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。

2、醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。

1、門診、病房、急診的設(shè)Z、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。

2、人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。

3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。

4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

5、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。

6、及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、3中醫(yī)綜合治療。

1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配Z標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配Z、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥45種。

3、今年1-6月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。

（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

1、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥28.5%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)

1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

3、制定了2個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。

4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540分，得分533分）

（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

1、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達1個以上，全院達到9個，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。

2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的'實施，制定《蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院臨床路徑實施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。

3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認(rèn)真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。

（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。

1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認(rèn)真實施中醫(yī)診療方案。

2、按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。

3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。

（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。

1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實施。

2、組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。

3、各科室至少開展了3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。

五、藥事管理（60分，得分54分）

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

1、建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。

2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3、購進國家實行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復(fù)印件存檔備查。

4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到304種。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

1、沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。

2、按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。

3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,并落實到位。

4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

5、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)院信息化建設(shè)。

1、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

2、醫(yī)院20xx年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實施。

（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。

1、在診療活動中，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡來識別患者身份。

2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

3、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

（三）加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。

1、建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。

2、實驗室進行生物安全分區(qū)不合理。

3、開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。

4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

5、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。

6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。

1、每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。

2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實施。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。

1、成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)Z獨立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

2、加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

4、開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。

（六）實行責(zé)任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。

1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。

2、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率達到60%。

3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。

（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施。

2、制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。

七、存在的問題

根據(jù)評分細則，我院認(rèn)真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不夠。

2、暫時沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺

3、病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例沒達到標(biāo)準(zhǔn)

4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施到位不夠。

5、對中醫(yī)護理方案的了解和執(zhí)行不夠全面

6、無中藥制劑

7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例只有28.5%。

8、個別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案

9、醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配Z欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。

10、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。

11、重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區(qū)不合理。

12、對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。