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第一篇：ICU意外拔管的原因及對策

ICU意外拔管的原因及護理對策

宋家玉

(安徽省蚌埠市中心醫(yī)院ICU)[摘要] 目的 總結(jié)在ICU置管的病人發(fā)生拔管的原因 方法 總結(jié)了病人發(fā)生拔管的原因及護理方法 結(jié)果 病人發(fā)生拔管與導管固定不當、病人躁動以及護理措施不到位有關 結(jié)論 ICU護士應充分認識到意外拔管對病人的影響，只有有效的護理措施才能防止意外拔管的發(fā)生

[關鍵詞] 意外拔管 原因 對策

意外拔管也稱非計劃性拔管，是指導管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔出體外，其中包括了醫(yī)護人員操作不當導致管道脫出[1]。ICU監(jiān)護病人導管種類繁多，意外拔管包括了氣管插管、氣管套管、胸腔和腹腔引流管等。由于意外拔管常常是在非計劃性的情況下發(fā)生，如果處理不當將會給病人帶來非常嚴重的并發(fā)癥，如氣胸、呼吸困難、窒息等，甚至會誘發(fā)病人死亡，是非常嚴重的護理并發(fā)癥之一。針對意外拔管發(fā)生的原因，現(xiàn)總結(jié)如下。1．意外拔管的原因

1．1 導管固定不當 臨床上固定氣管插管往往采用膠布交叉固定導管，將膠布貼于病人的面頰，但是ICU的病人由于出汗較多或是油脂分泌過多，膠布容易松脫從而導致病人的導管滑脫。而使用寸帶固定氣管套管時，過緊容易壓迫局部血液循環(huán)，過松則會直接導致管道脫出。使用呼吸機的病人，在翻身時沒有注意到管道的伸展也可導致套管的脫出。胸腔和腹腔引流管由于管道長度較短，翻身時也容易將管道滑脫。

1．2 病人自行拔管 清醒、煩躁的病人對于氣管插管、呼吸機的應用往往不能耐受，又不能用正常的語言進行交流，加之病人對 ICU的環(huán)境不熟悉，監(jiān)護儀的報警聲音等等都是對病人的心理產(chǎn)生了惡性刺激。這種生理與心理的不適容易讓病人做出自行拔管的舉動。1.3 缺乏有效的約束手段 在清醒病人發(fā)生自行拔管時往往都是對于病人的肢體約束缺乏有效性，約束帶的使用不到位，病人的手可以從約束帶中松掉，或是腹腔、胸腔引流管離病人手部很近，又或是病人上半身未進行約束，病人可以抬起上半身將導管拔出。

1.4 醫(yī)療護理操作不當 醫(yī)護人員在為病人進行各項操作時不注意導管的位置，容易將導管掙拖出病人體外。其次是在夜間值班時不加強巡視，對于病人自行拔管的舉動未及時發(fā)現(xiàn)。

2．意外拔管的對策

2．1 妥善固定各種管道

2．1．1 氣管插管 將牙墊至于氣管插管旁,剪1條長約5cm寬約1cm的膠布先將插管與牙墊固定,防止插管移位。再剪兩條長約12cm寬約2cm的膠布交叉固定于插管與牙墊的外側(cè)，最后再用寸帶將插管牢牢固定住，松緊以能放下一個手指為宜，膠布污染或松脫時應及時更換。

2．1．2 氣管套管 將寸帶分別置于氣管套管的兩側(cè)，在頸后打一死結(jié)，松緊以能放下一個手指為宜。為了預防過緊的寸帶壓迫局部的血液循環(huán)，可以用臨床上使用的止血帶穿于寸帶的外側(cè)，這樣就可以減輕寸帶對局部血管的壓迫。松緊應根據(jù)病人情況隨時調(diào)節(jié)。

2．1．3 胸腔、腹腔引流管 引流管的長度應適宜避免過度牽拉，引流管的放置應避免放在病人手能觸碰到的地方。2．2 適當有效的肢體約束 對于清醒、煩躁的病人在保證病人局部血液循環(huán)的情況下可以適當?shù)氖褂眉s束帶，在約束帶下置軟毛巾，保持病人肢體的功能位，并且注意使用胸部約束帶，防止病人上半身抬起。對于清醒病人使用約束帶時要注意與病人進行溝通，使病人、家屬了解使用約束帶的目的。

2．3 適當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑 對于煩躁、清醒病人不能耐受各項插管時可以建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑，臨床上常用的有冬眠Ⅰ號、冬眠Ⅱ號、咪噠安定等。在使用鎮(zhèn)靜劑時應嚴密觀察病人生命體征變化，防止使用鎮(zhèn)靜劑后掩蓋病情。

2．4 提供必要的心理支持 加強護患溝通，教會病人使用非語言溝通方式或是使用簡單的手勢來表達自身的感受與要求，如可以將簡單的問題制成紙片，“我想翻身”、“我餓了”、“我什么時候可以拔管”等等相關問題讓病人指出。其次為病人提供一個安全舒適的住院環(huán)境，避免各種惡性刺激，減輕病人的焦慮、不適感。

2．5 加強醫(yī)護人員責任心 在護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程。在各種護理、治療操作處置、檢查時應有專人妥善保護導管[2]，完畢均要將各種導管固定好方可離開。其次夜間加強巡視，防止病人自行拔管。

2．6 拔管后對策 氣管插管拔除后應立即將呼吸囊接于面罩置于病人口鼻處，同時雙手置于病人下頜角處打開氣道并按壓呼吸囊，通知醫(yī)生前來，觀察病人的血氧飽和度、生命體征變化、皮膚顏色等，如果需要再行二次插管。胸腔、腹腔引流管意外拔管后應立即 通知醫(yī)生，并用厚紗布覆蓋在引流胸管的位置，防止空氣進入胸腔，已經(jīng)脫位的管道不能再重新放入胸腔或腹腔內(nèi)，以防止感染。

3．總結(jié)

患者發(fā)生意外拔管，輕者增加痛苦及醫(yī)療費用，重者引起死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時也增加了感染的機會 [3]。因此醫(yī)護人員在工作中應加強責任心、增強各種理論知識的學習，預防非計劃性拔管的發(fā)生。

【參考文獻】

[1] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹,等.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究.國外醫(yī)學·護理學分冊,1999,18（10）:457-458.[2] 王蔚，宋凱飛，霍馨.預防ICU氣管插管患者非計劃拔管的護理體會.中華現(xiàn)代護理學雜志,2006，3（10）.[3] 蘭梅娟，沈富女.對ICU護士組織意外拔管知識培訓及臨床效果評價 [J].護士進修雜志,2002,17(9):659~660.作者單位：233000 宋家玉（護師）安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU 聯(lián)系電話：***

第二篇：胸外科患者意外拔管原因分析及護理對策

淺析心胸外科護理中非計劃性拔管的處理

摘要：心胸外科患者護理中的非計劃性拔管問題是比較常見的，也可以說是意外拔管，是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意將插管拔除或插管意外脫落，后果比較嚴重，影響患者病情的恢復，嚴重的危機其生命。本文旨在圍繞心胸外科護理中的非計劃性拔管現(xiàn)象，闡釋心胸外科患者意外拔管的原因，進而探討相關解決闡釋。

關鍵詞：心胸外科 非計劃性拔管 原因分析 防范措施

非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)務人員同意患者自行將導管拔除或致導管意外脫落，也包括醫(yī)務人員操作不當所致的意外拔管。包括深靜脈置管、外周靜脈置管、胃管、導尿管、胸腔引流管等。非計劃性拔管的后果：重者會給患者帶來生命危險，輕者會給患者帶來再次置管的痛苦，還有可能延長患者的住院時間，增加住院費用。以下筆者將從幾個方面闡述和探討相關問題。

一、心胸外科患者非計劃性拔管的原因分析

心胸外科患者意外拔管的原因是多方面的，有來自患者本身的原因，也有來自護理人員的原因。簡單而言，分為以下幾個方面的原因：

第一，來自患者本身的原因有以下幾個方面：

1、患者極端疼痛和不適引起焦慮和躁動是導致意外拔管的重要原因。

2、患者自身絕望，對于病情沒有信心，價之特殊醫(yī)院環(huán)境、限制探視都有可能使患者產(chǎn)生煩躁情緒,其結(jié)果是不配合治療和護理,造成意外拔管。

3、夜間意外拔管高于白天,夜間迷走神經(jīng)興奮,心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時

低,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管。

4、置胃腸減壓管的患者咳嗽時有痰或異物感,鼻黏膜不適、咽喉部疼痛導致自行拔管。

5、年齡因素：老年人和年齡較小的患兒，由于對插管的意義認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的適應性差，對不適的敏感性高，此類患者發(fā)生自行拔管的危險增加。

第二，來自護理人員的原因有：

1、護士工作中換班前后無人監(jiān)管。意外拔管易出現(xiàn)在:護士夜間換班時;護士換班前后1 h不在患者床旁時。

2、護士工作超負荷:拔管、脫管易發(fā)生在護士工作忙時；護士的知識不足，巡視不及時，年輕護士缺乏工作經(jīng)驗，在操作中對管道的保護未引起足夠的重視。

3、對煩躁不安或意識不清的患者未使用鎮(zhèn)靜劑或不能合理運用鎮(zhèn)靜劑；未采取適當有效的肢體約束，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管。

4、缺乏有效的溝通和宣教。此外，對煩躁不安的患者未能有效鎮(zhèn)靜，護理人員難以監(jiān)管，和護理人員的數(shù)量、工作經(jīng)驗及責任心等也有關系。

二、心胸外科患者非計劃性拔管的防范闡釋

1、加強護理人員的培訓和監(jiān)管。在具體的工作中切實執(zhí)行交接班制度特別是夜間護士的管理，在朱勝春等的報道中，76.36%意外拔管事件在夜間發(fā)生，14.55%在白天發(fā)生。而夜班護士多為年輕護士，工作經(jīng)驗不足，單人當班，巡視不及時，防范意識欠缺，因而加強年輕護士的學習培訓，盡可能地安排雙人值夜班，提高護士防范意識和

預知能力尤為重要。每班接班必須巡視或測量并記錄導管的長度，及時發(fā)現(xiàn)導管的外移并予及時處理，避免導管進一步外移引起的脫出。

2、加強溝通。給予有效的心理精神支持，提供有效的溝通方式，消除患者恐懼、緊張的心理。做好清醒患者和陪護的知識宣教，提高其管道自護能力，在術前宣教和術后患者意識轉(zhuǎn)清的第一時間告知各管道的重要性及注意事項。

3、做好健康宣教是很好的防范措施。心胸外科患者多為清醒患者，醫(yī)護人員要尊重患者的感受，作好充分的解釋工作，說明管道的重要性及脫落后的嚴重后果，從患者角度了解可能存在的意外拔管因素并及早預防意外拔管。彭勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，爭取患者最大程度的配合。及時解決患者的疼痛感，增加患者的舒適度。對于嬰幼兒患者，更應該向患兒家屬做好充分的解釋工作，取得患兒家屬的配合，并跟患兒家屬共同探討出最合適的約束方法及導管固定方式。

4、正確固定導管。每日檢查并及時更換固定膠布或固定帶，根據(jù)需要選用3M公司的固定敷料貼固定胃腸減壓管。

5、加強置管患者管道固定的檢查和交接。將管道分類標志，對各類管道置管期間做好巡視、宣教、交接及記錄工作；并對發(fā)生意外拔管高危險患者必須提高警惕，給予警示標示。

6、加強管道固定技術培訓和管理。完善意外事故報告的流程,認真填寫意外事故報告單,對意外拔管脫管事件進行分析討論,提出改進措施。

7、適當約束患者。對不清醒患者一律采取肢體約束,每2 h解約束帶并協(xié)助被動活動,約束帶應松緊適度,過緊除可直接造成患者勒傷外,軀體肢體長時間固定在某一位置,也易引起不適。

8、合理用藥。對于焦慮、躁動不安、術后疼痛不能耐受導管的患者, 在充分解釋,盡量減少患者不適的基礎上，在醫(yī)囑下有效地使用鎮(zhèn)靜劑,并關注鎮(zhèn)靜的效果。

9、合理安排護理人力，以預防為主。護士嚴格監(jiān)控并合理地制定安全措施，重點做好交接班時段的預防工作。

三、結(jié)語

心胸外科患者意外拔管事常見現(xiàn)象之一，只要我們切實做好非計劃性拔管的風險評估和防護，做到正確穩(wěn)妥的固定、有效的健康宣教、適度的鎮(zhèn)痛和肢體約束，加強護理人員的培訓，提高護理人員的工作責任心，是可以有效預防心胸外科患者非計劃性拔管的發(fā)生，提高護理質(zhì)量的。參考資料：

1、朱豫 許貴華 楊文倩 向巒，心胸外科患者非計劃性拔管的原因分析與對策

《西南國防醫(yī)藥》2013年 第7期

2、金廷會 黎源圓，心胸外科患者不合作行為產(chǎn)生的原因分析及對策 《中國保健營養(yǎng)》 2012年16期

3、羅巧林，心胸外科患者非計劃性拔管的原因分析及防范措施，《中

外健康文摘》2012年第48期。

第三篇：意外拔管的原因分析及預防

非計劃性拔管的原因及預防

一、非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的概念

指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務人員操作不當所致拔管? 是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管?

二、神經(jīng)外科常見管道

血管內(nèi)導管? 氣管插管和氣管切開? 胃管? 腰大池引流管? 尿管? 腦室內(nèi)外引流管?

三、非計劃拔管順序?胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管?

四、非計劃性拔管的危害

增加患者痛苦、病情加重、如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當可能成為患者的致死原因。

使重插管率增加，增加院內(nèi)感染的機會。延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療費用。

造成患者心理影響?；颊邥J為自行拔管后自己的行為會加重疾病，難以治愈，造成心理陰影。

當班護士懊悔自己未能及時阻止意外的拔管、脫管，怕造成嚴重醫(yī)療糾分，擔心被處分，產(chǎn)生了心理壓力。

五、非計劃拔管原因

1、患者因素：

躁動與意識障礙:神經(jīng)外科病人多有腦器質(zhì)性疾病所引起的精神癥狀, 表現(xiàn)為躁動、易激怒、意識不清、幻覺等，導致患者自行拔管。有調(diào)查結(jié)果顯示意外拔管事件中76．36％ 發(fā)生在夜間。夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，二氧化碳潴留,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導致大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管

不配合治療和護理：神經(jīng)外科患者往往患者住院時間較長，肢體活動障礙，有些患者對疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心 使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒,造成意外拔管。

疼痛、不適：氣管插管患者無法說話或吞咽，咳嗽時有痰或異物感，留置胃管者可有咽部腫痛、惡心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不適感，無法與醫(yī)務人員有效溝:因患者在醫(yī)院這個陌生緊張的環(huán)境中，較難表達自身的不適或需求, 對插管的意義認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，導致意外拔管。

2、醫(yī)護人員的因素：

護理觀察不到位:清晨、中午、夜間等人員少的時段容易UEX，可能與這幾個時段護士只有1～2名，對患者的巡視觀察不夠有關。醫(yī)療護理操作疏忽：部分護士對防止計劃性外拔管經(jīng)驗不足，護理操作時：如更換體位，搬動患者時未能妥善固定好導管，動作過猛，致導管脫出。

導管管理方面的因素① 導管的材質(zhì)、粗細、軟硬度等不同對患者造成的不適感不同；②管道的交接和檢查工作不嚴③導管固定欠穩(wěn)，臨床導管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結(jié)、透明貼、縫線固定。但胃管、氣管插管的導管膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性,引起固定不牢;扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫;氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落;中心靜脈插管、引流管未用縫線固定,以至病人活動時在較強的外力作用下脫出。

鎮(zhèn)靜、約束不當：對煩躁不安或意識不清的患者沒有合理運用鎮(zhèn)靜劑。對煩躁或有拔管傾向的高危病人, 如術后麻醉未醒、淺睡眠等朦朧狀態(tài)病人未采取有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、位置過高或雙手未被包裹等都可使病人解開約束帶自行拔管。

六、拔管防范

1、加強宣教：①采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易觸到的地方，以增強安全感。② 做好患者及陪護的知識宣教，反復強調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果，并指導患者及家屬配合管道管理的方法。

2、規(guī)范護理工作(1)建立非計劃性拔管應急流程及登記本。有針對性的制定交接班制度(2)規(guī)范護士操作常規(guī)。約束、口腔護理、翻身、吸痰、移動等。對科室發(fā)生的每一例非計劃性拔管均作討論，分析脫管原因，改進操作流程。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管；進行護理操作如：翻身、移動患者時，要妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進行其他護理操作。(3)提高年輕護士識別uex高危因素能力（1）病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時，是非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。2）意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計劃性拔管的高危人群。3）胃管、氣管插管、靜脈插管、尿管、普通引流管，按先后順序發(fā)生非計劃性拔管幾率逐漸減低。4）清晨、中午、夜間等人員少的時段容易發(fā)生非計劃性拔管）。

3、護理人員配備合理 護士長實行彈性排班, 在躁動病人較多的uex的高危時期增加護理人力, 注意新老護士搭配, 減少uex 的發(fā)生。及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。

4、根據(jù)病情合理用藥鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，如正確應用地西泮、氯丙秦、力月西等。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些負性、不愉快的情緒。

5、選擇合適的管道，改進固定方法：① 選用材質(zhì)柔軟、管徑細的新型材料，增加患者的舒適度。② 根據(jù)病人的身高、體型選擇管道的型號，確定插管深度。③妥善固定導管時

a)頭部引流管在手術原有縫線固定的基礎上，以10cm長度盤繞一圈并用膠布固定在頭部，評估病人的活動度預留適當?shù)拈L度，防止過度牽拉脫出。胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無異味。插管時增加插入長度，根據(jù)常規(guī)深度再插入7～10 cm，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，導致胃管滑出。我科方法是用鼻飼帶在上唇靠近鼻腔0．5 cm處系住鼻胃管端打一死結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。

b)氣管插管：確定深度后用膠帶在導管外露的刻度作一標記，用黏性和韌性好的膠布交叉固定，再用一條系帶繞過耳廓在頭部一側(cè)系緊，以推動插管不滑動為宜，起到雙保險作用。氣管切開：固定帶系一死結(jié)，松緊度以與頸部留一橫指間隙為宜。根據(jù)患者頸部水腫情況及時調(diào)整固定帶的松緊度。

c)妥善固定血管內(nèi)導管，中心靜脈置管隔天更換敷料，外用透明敷料。PICC管可以用長絲襪固定：用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。病人如何自我護理？{在輸液過程中，經(jīng)常松握拳，以促進血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生；輸液后可以適當活動，如寫字、簡單家務、洗澡等，但不要劇烈活動；在洗澡時，外包一層保鮮膜防止進水，同時不要長時間浸泡在水中} d)腰大池引流管先用透明敷黏貼后外加用彈性膠布固定，脫敏效果及透氣性強，能減輕患者不適感。

e)留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水，不能盲目注水，導致水囊長期張力過大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。

6、選擇合適的約束保護，充分評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約束保護，并經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導管至少20 cm，使用約束帶時應密切觀察局部血運，定時松開。必要時可應用無指手套約束患者。

7、加強巡視 加強重點時段管理，尤其應增加夜間巡視次數(shù)，對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔管患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時提醒家屬、陪護人員、醫(yī)務人員時刻防范UEX 的意外發(fā)生。加強對病人評估，包括年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度，注意觀察標記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。