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第一篇：出院記錄

昌江區(qū)紅十字會醫(yī)院

出 院 記 錄

姓名：朱木貴性別：男 年齡：78歲科別：內(nèi)科床號：55床住院號：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情況（建議病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10余年再發(fā)加重8天入院，有慢支病史10年余。查體：體溫 36.3℃脈搏65次/分呼吸 22次/分血壓170/85mmHg急性痛苦病容，雙肺活動度減弱，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛的哮鳴音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線第5肋間，心界濁音界縮小，心率60次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。+.肺部CT：考慮右肺Ca并肺轉(zhuǎn)移；內(nèi)耳聽道CT：右側(cè)篩竇炎，蝶竇炎；腰椎CT：

1、腰3/4椎間盤退行性變并膨出

2、腰4/5椎間盤膨出，繼發(fā)性椎管狹窄

3、腰椎、椎小關(guān)節(jié)退行性變。

入院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、高血壓病Ⅱ極高危組

3、神經(jīng)性耳聾

診療經(jīng)過：

1、入院后完善相關(guān)檢查明確診斷（三大常規(guī)，生化，心電圖，胸片，CT、彩超等）。

2、予以低流量吸氧。

3、予以頭孢類及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶堿舒張支氣管平滑肌

等對癥支持治療。

出院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、右側(cè)肺癌伴轉(zhuǎn)移？

3、高血壓?、驑O高危組

4、神經(jīng)性耳聾

5、右側(cè)篩竇炎

6、蝶竇炎

7、右腎結(jié)石

8、腰椎間盤突出 出院時情況：患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無呼吸困難，一般情況可，患者

查體：體溫 36.4℃脈搏70次/分呼吸 20次/分血壓110/70mmHg，雙肺

呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性，因患者胸部CT右肺具體

性質(zhì)不詳，勸其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)確診治療，故予以出院。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，無勞累。

2、避免重體力勞動，避免受涼。

3、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)診斷治療。

4、如有不是，及時隨診。

上級醫(yī)生簽名:經(jīng)治醫(yī)生簽名:

2012年 3月21日2012年 3月21日

第二篇：醫(yī)院出院記錄

清河縣戈仙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

姓名：性別:年齡：科別：床號：病案號 入院時間：

出院時間：入院情況：主因?qū)m內(nèi)孕足月待產(chǎn)于2014-04-27 16:00入院。查體：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺聽診未聞及異常，肝脾未及，水腫（—），產(chǎn)科情況腹膨隆，宮高33㎝，腹圍102㎝，無宮縮，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸未消失，質(zhì)中，宮口開大2㎝，胎膜未破，頭浮，骨盆測量未見異常。

入院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn) 臍帶繞頸 輕度貧血

診療經(jīng)過：依據(jù)①已婚經(jīng)產(chǎn)女性。2006年順產(chǎn)一活男嬰②平素月經(jīng)規(guī)律，6天/30天末次月經(jīng)不詳，四維B超示：預(yù)產(chǎn)期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：單活胎頭位。血常規(guī)示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn)臍帶繞頸輕度貧血。入院后完善相關(guān)檢查，監(jiān)測胎心。宮口開大3+cm,送入產(chǎn)房，觀察產(chǎn)程進展，于2014-04-2716:23順利分娩一活男嬰，Apgar評分10-10-10分，體重4000g,子宮收縮好，胎盤胎膜娩出完整，出血不多，會陰干潔，無紅腫、滲出等。產(chǎn)婦及家屬要求出院。

出院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA分娩臍帶繞頸輕度貧血足月新生兒巨大兒出院情況：產(chǎn)婦精神可，飲食、睡眠佳，未訴不適。查體：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肕下未觸及，子宮收縮好，惡露正常無異味。會陰干潔，無紅腫、滲出等。新生兒吸吮反射良好，隨母出院。

出院醫(yī)囑：(1)注意衛(wèi)生，1/5000高錳酸鉀溶液外陰沖洗3/日。（2）注意休息，增加營養(yǎng)，按需哺乳。（3）6周內(nèi)禁性生活，6周后門診復(fù)查。（4）隨診。主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽字：

日期：日期：

第三篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項目填寫質(zhì)量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進行一次專項調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。對象和方法1。調(diào)查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調(diào)查方法①抽樣方法。按科別分層隨機抽取病案,每位醫(yī)生抽查份數(shù)≥3份?？偡莅?0%抽取。②調(diào)查方法。按衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(下簡稱《規(guī)范》)第26條和文獻[1]為標準,設(shè)計調(diào)查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項書寫情況進行核對,記錄其漏寫項目。3。統(tǒng)計方法計數(shù)資料用構(gòu)成比進行統(tǒng)計分析。結(jié)果1。一般情況出院記錄一般情況包括項目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項,調(diào)查結(jié)果見表1。漏填項目最高的是住院天數(shù),其次為入院科別,全無漏填的項目為患者姓名、性別和年齡3項?？偮┨盥蕿?。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調(diào)查觀察指標姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書寫基本規(guī)范、病歷檢查評分標準及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規(guī)范，收取費用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護人員在下達醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫(yī)師、護士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫(yī)囑不重視，護理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。

3原因分析

（1）專業(yè)知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經(jīng)過短期培訓(xùn)無學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理條例》以及醫(yī)療服務(wù)價格收費標準的實施，對護士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習(xí)期無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑未經(jīng)嚴格把關(guān)。（3）責(zé)任心不強，處理不及時。如臨時醫(yī)囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫(yī)囑時間是10∶00 am，執(zhí)行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高文化素質(zhì)護理部每月組織三基知識學(xué)習(xí)講座并進行考試，科室每月組織護理業(yè)務(wù)查房1次，以提高基礎(chǔ)知識和?？浦R，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學(xué)習(xí)護理安全知識，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標準，從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。教育護士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑，并未對患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發(fā)生。

文章來自：全刊雜志賞析網(wǎng)(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結(jié)果 我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論 加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。...? 專題推薦：

4.3 加強醫(yī)囑查對的力度 處理醫(yī)囑后及時查對，檢查醫(yī)囑處置情況等，對模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。

4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執(zhí)行情況，以防漏補缺。

4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學(xué)習(xí)創(chuàng)造機會，同時，對優(yōu)秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質(zhì)鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質(zhì)量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質(zhì)檢體系，以保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性。

4.6 其他 與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強對新同志病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開寫醫(yī)囑的要求、規(guī)范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。