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第一篇：醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃是小編分享給大家的，僅供參考，與大家能夠喜歡。

第一篇(護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃)以進(jìn)一步深化“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動”及“三好一滿意”活動，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)、嚴(yán)抓基礎(chǔ)質(zhì)量、強(qiáng)化制度落實(shí)，緊緊圍繞醫(yī)院及護(hù)理處工作方針和政策，急診科制定20XX年度護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)計(jì)劃如下：

目標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理護(hù)理合格率大于90%，危重病人護(hù)理合格率達(dá)100%，護(hù)理工作及服務(wù)滿意率大于95%，健康教育覆蓋率100%，健康教育知曉率大于80%，年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0(不可避免的壓瘡及自帶壓瘡除外)。急救物品完好率100%，護(hù)理治療差錯發(fā)生率為0，護(hù)理文書書寫合格率大于95%，護(hù)理缺陷發(fā)生率比去年同期下降50%以上。護(hù)理三基三嚴(yán)考核合格率100%，護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。

一、護(hù)理質(zhì)控原則：體現(xiàn)以病人為中心，以質(zhì)量為核心，基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)并重，自我控制與全面督導(dǎo)并全。

二、護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容：制度與科室管理、護(hù)理安全、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人護(hù)理、難免壓瘡、護(hù)理文書，晚夜班護(hù)理查房隨機(jī)抽查。

三、護(hù)理質(zhì)控體系：科內(nèi)實(shí)行護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)控，采取定期與不定期的方式相結(jié)合，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時和全過程的監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。

四、護(hù)理質(zhì)控組織：

制度與科室管理、護(hù)理安全組;劉艷英何勇、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理組：胡丹

護(hù)理文書組：朱愈全

消毒隔離組：黃艷余玲玲

輸液室質(zhì)控組：周麗萍

五、質(zhì)量管理評價方法：

1、護(hù)士認(rèn)真履行各班人員崗位職責(zé)和操作流程，進(jìn)行自我控制。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，下一班對上一班工作進(jìn)行檢查督促，防止差錯發(fā)生。

3、實(shí)行責(zé)任護(hù)士—責(zé)任組長—護(hù)士長三級質(zhì)控，對質(zhì)控成員進(jìn)行護(hù)理管理知識培訓(xùn)，對病房質(zhì)量進(jìn)行督查，并對當(dāng)月出現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤督查，限期整改。

4、護(hù)士長每月制定月計(jì)劃，每周有周重點(diǎn)，每周一晨會有周工作總結(jié)，對上周工作進(jìn)行整改，護(hù)士長每月進(jìn)行月工作總結(jié)，了解工作完成情況，每月末召開科室護(hù)理質(zhì)量分析會，對存在的問題做好原因分析并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士工作質(zhì)量量化評分，每月進(jìn)行績效考核，并與獎金掛鉤。

5、護(hù)士長每天下病房督察，每日五查，每周至少兩次夜查房，并進(jìn)行節(jié)假日查房。

6、加強(qiáng)三基三嚴(yán)?？剖颐吭逻M(jìn)行護(hù)理三基理論考試操作考核，并接受護(hù)理部抽查。

六、質(zhì)控小組職責(zé)

1、在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下及指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、由組長具體安排組員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求定期或不定期檢查和評價各小組工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，督查改進(jìn)效果。

3、每月底各小組將檢查結(jié)果結(jié)果匯總并報(bào)告護(hù)士長，參加科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析會，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)討論會，對各問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，督查改進(jìn)效果。

七、急診科質(zhì)控小組各組質(zhì)控內(nèi)容

(一)制度與科室管理組、護(hù)理安全組

1、檢查護(hù)士儀表、在崗情況，護(hù)士的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，服務(wù)意識。

2、檢查并督促各項(xiàng)制度的落實(shí)，檢查搶救設(shè)備，嚴(yán)格把好實(shí)習(xí)同學(xué)帶教。

3、及時發(fā)現(xiàn)病房各種安全隱患，及時檢查維修。

4、檢查科室備用物品及一次性用品的有效期，做好防壓瘡，防偷盜等工作，把好安全關(guān)。

5、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

6、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評會。

基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理

1、針對病人危重情況組織不同形式的查房或科內(nèi)會診，共同商討護(hù)理措施。

2、對照標(biāo)準(zhǔn)檢查基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理的落實(shí)情況，對責(zé)任護(hù)士提供指導(dǎo)性意見。

3、檢查管道護(hù)理落實(shí)情況。

4、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

5、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評會。

護(hù)理文書組：

1、明確護(hù)理文書書寫規(guī)范，按照標(biāo)準(zhǔn)不定時檢查病歷，即時反饋。

2、評估病人對疾病健康知識的了解程度，檢查責(zé)任護(hù)士健康教育是否到位并針對病人個

體差異，提出有效的宣教方式。

3、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

4、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評會。

消毒隔離質(zhì)控組：

1、組織本科室預(yù)防，控制醫(yī)院感染的知識培訓(xùn)，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔

離消毒工作，宣教自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

2、每月進(jìn)行物表，空氣培養(yǎng)，紫外線強(qiáng)度檢測。

3、督促檢查無菌物品的更換，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療。

4、督促各項(xiàng)隔離消毒措施、流程的落實(shí)。

5、督促衛(wèi)生員的工作，定期檢查，做好指導(dǎo)。

6、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

7、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評會。

輸液室質(zhì)控組

1、嚴(yán)格按照輸液室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對輸液室的工作做好質(zhì)控。

2、對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

3、參與科室組織的護(hù)理質(zhì)量分析講評會。

4、護(hù)士長不在崗時替代護(hù)士長工作。

第二篇(護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃)為認(rèn)真貫徹落實(shí)20XX年醫(yī)院工作重點(diǎn)，圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，全面實(shí)施ISO9001-20XX質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷加強(qiáng)護(hù)理工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高，實(shí)現(xiàn)“為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理、精益求精地護(hù)理工作”這一服務(wù)目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定護(hù)理管理目標(biāo)及計(jì)劃如下：

1、更新護(hù)理管理和服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量。做到以人為本，注重人性化服務(wù)，深入開展好“病人滿意在科室”的活動。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥等不加以隨意評斷，減少病人的心理負(fù)擔(dān)。切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和工作模式，保證以最佳護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù)，滿足病人一切合理的需求，為病人創(chuàng)造溫馨舒適的住院環(huán)境，達(dá)到病人對護(hù)理工作滿意度≥95%。工作中注重加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，以便更好的配合治療，達(dá)到臨床醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度≥98%。

2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，保證年事故發(fā)生率為零。制定嚴(yán)格的科室規(guī)章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對反復(fù)出現(xiàn)的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發(fā)生。利用晨會、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識，做到主動服務(wù)，熱情接待，細(xì)心介紹。各項(xiàng)護(hù)理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

3、嚴(yán)格遵守《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離制度》。進(jìn)一步完善各班工作制度，嚴(yán)格控制人員流動。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率100%，無菌切口感染率≤%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。2018年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。

4、做好急救藥械的管理工作，保證急救藥械完好率100%。每班交接時認(rèn)真核對，做到完好備用，帳物相符。加強(qiáng)護(hù)理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內(nèi)容的培訓(xùn)，達(dá)到人人熟練掌握和應(yīng)用。接到急救病人通知，能在最短的時間內(nèi)迅速開始手術(shù)搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

5、根據(jù)《四川省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求，加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫管理，做到書寫認(rèn)真、及時、規(guī)范，與實(shí)際護(hù)理過程相符，護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

6、加強(qiáng)護(hù)理人員的在職培訓(xùn)力度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。護(hù)理人員三基水平平均≥85分;護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%;支持護(hù)理人員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，繼續(xù)教育學(xué)分每人每年≥25分。鼓勵護(hù)理人員參加自學(xué)、函授及各種學(xué)習(xí)班、研討會，使護(hù)理人員及時掌握護(hù)理工作發(fā)展的新動態(tài)和護(hù)理相關(guān)的新理論、新技術(shù)，不斷提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，更好的配合手術(shù)科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。鼓勵廣大護(hù)理人員積極撰寫論文，爭取全科在市級以上刊物發(fā)表或交流論文≥1篇。按照護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃安排人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高?？谱o(hù)理水平，以此帶動全科人員的技術(shù)水平。

7、嚴(yán)格按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，做到應(yīng)收則收，應(yīng)收不漏。遇有疑問及糾紛及時核查處理。定期對科室醫(yī)療和辦公用品進(jìn)行清點(diǎn)領(lǐng)取，減少浪費(fèi)及損耗。專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng)，做到對儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù)，保證臨床正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

8、建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，科室質(zhì)控小組加大自查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn);定期查找護(hù)理隱患并進(jìn)行分析反饋，使各項(xiàng)工作程序化、規(guī)范化。通過統(tǒng)計(jì)住院病人總數(shù)、滿意度調(diào)查、有無差錯疏忽及投訴、護(hù)理部質(zhì)控，完善和促進(jìn)護(hù)理工作，不斷提高我科護(hù)理質(zhì)量。

9、加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，做好帶教工作。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求制定帶教計(jì)劃并安排專人帶教，根據(jù)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)帶教方法，加強(qiáng)帶教老師教學(xué)能力的培養(yǎng)和提高，認(rèn)真落實(shí)好“360工程”，圓滿完成帶教工作。

10、做好病房新樓搬遷的準(zhǔn)備工作。認(rèn)真貫徹實(shí)施護(hù)理部質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)本科護(hù)理質(zhì)量控制，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理工作流程，按時進(jìn)行量化考核與質(zhì)量分析，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到護(hù)理部質(zhì)量目標(biāo)要求。組織學(xué)習(xí)新開展手術(shù)護(hù)理的相關(guān)知識，為病房樓搬遷做好一切準(zhǔn)備工作。

11、我科全體護(hù)理人員將在醫(yī)院和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，與臨床醫(yī)生密切配合，保障醫(yī)療安全，改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量，保障各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到護(hù)理部質(zhì)量目標(biāo)要求，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

第三篇(科室護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃)細(xì)節(jié)決定質(zhì)量，婦產(chǎn)科隨機(jī)性強(qiáng)，平時工作習(xí)慣差，做護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，xxx年將把精力放在日常質(zhì)控工作，從小事抓起，將質(zhì)控工作貫穿于每日工作中，每周質(zhì)控一到兩項(xiàng)，形成規(guī)范，讓科室人員也在質(zhì)控中逐漸形成良好的習(xí)慣，減少懶散心理及應(yīng)付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點(diǎn)。另外發(fā)揮質(zhì)控員及責(zé)任護(hù)士的作用，將一些日常質(zhì)控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。

改變往年查房應(yīng)付的局面，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)病歷選取，真正選取科室疑難病歷，書寫護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)討論該病的疑、難點(diǎn)護(hù)理問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達(dá)到提高業(yè)務(wù)水平，解決護(hù)理問題的目的。同時，討論的過程也是學(xué)習(xí)的過程，學(xué)習(xí)?？萍膊〉闹R，規(guī)范?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，每規(guī)范一種?？萍膊?，便將此種疾病的護(hù)理常規(guī)應(yīng)用于日常工作，逐步提高護(hù)理工作的規(guī)范性。

加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)，圍產(chǎn)期知識，新生兒復(fù)蘇，產(chǎn)科急癥護(hù)理及應(yīng)急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進(jìn)行產(chǎn)科急證搶救演練，人人過關(guān)，提高應(yīng)急能力及?？谱o(hù)理水平。

設(shè)計(jì)?？平】到逃謨裕譃樾律鷥罕＝∈謨?，產(chǎn)褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達(dá)，設(shè)計(jì)清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規(guī)范科室健教內(nèi)容，制作護(hù)理人員健教手冊，形成一體化健教內(nèi)容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

已申請護(hù)理科研項(xiàng)目：中藥貼敷促進(jìn)泌乳的效果觀察與研究。年內(nèi)全面開展效果觀察與研究，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，撰寫研究論文，上報(bào)申請材料。并要求全科參與科研項(xiàng)目，學(xué)習(xí)開展科研的知識，提高各類人員整體素質(zhì)及專業(yè)水平。

產(chǎn)房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產(chǎn)房交接及查對工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實(shí)，xxx年產(chǎn)房管理工作細(xì)化，每項(xiàng)工作指定一位負(fù)責(zé)人，小組長總負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作，全面提高產(chǎn)房的管理工作。同時加強(qiáng)院內(nèi)感染控制及監(jiān)測工作，完成各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制與管理。

最新評論陸政妍發(fā)表于XX-02-15 護(hù)理工作的服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部20XX年工作計(jì)劃，制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案:

實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部-護(hù)士長-全體護(hù)士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控前移，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，實(shí)施安全預(yù)警管理，繼續(xù)QC小組活動的開展。

(一)進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。

1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診以及口腔科護(hù)理質(zhì)量等，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題。

2、修訂護(hù)士長、護(hù)士績效考評標(biāo)準(zhǔn)。

(二)建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍

1、繼續(xù)實(shí)行以護(hù)理部---護(hù)士長---科室質(zhì)控員的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有一重點(diǎn)，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護(hù)理部反饋。護(hù)理部每月質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護(hù)士長例會上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法

3、落實(shí)各專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)(會診)小組的職責(zé)，規(guī)范護(hù)理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術(shù)指導(dǎo)小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進(jìn)措施。

5、完善護(hù)理質(zhì)控管理委員會制度，職責(zé)，每季度召開會議，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護(hù)理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理部對護(hù)理缺陷差錯及時進(jìn)行討論分析。

7、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。

8、建立并健全安全預(yù)警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。2018年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，按照三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求，結(jié)合2018年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理，現(xiàn)制定2018年工作計(jì)劃如下:

一、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會: 醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。

職責(zé): 主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

(二)質(zhì)量管理職能部門: 質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。質(zhì)控科每周二參加科室早交班，每周精選

三組織業(yè)務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報(bào)告，提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的建議并追蹤落實(shí);每周一發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“三基”考核。以上結(jié)果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進(jìn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)務(wù)水平。

(三)科室質(zhì)控小組: 各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

職責(zé): 制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào);督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評價;結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。

(四)個人質(zhì)量管理: 臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。

職責(zé): 規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。

精選

二、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度 讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時候該請示、匯報(bào)等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。

三、建立、健全并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實(shí)其他相關(guān)制度。

(一)首診負(fù)責(zé)制度。

(二)三級醫(yī)師査房制度。

(三)疑難病例討論制度。

(四)會診制度。

(五)危重患者搶救制度。

(六)手術(shù)分級管理制度。

(七)術(shù)前討論制度。

(八)死亡病例討論制度。

精選

(九)分級護(hù)理制度。(十)查對制度。

(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。(十二)交接班制度。(十三)臨床用血審核制度。

(十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。四、以病歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 各級醫(yī)務(wù)人員要做好本職工作，科室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。

五、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè) 為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床導(dǎo)師制度的督察落實(shí)，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。

六、建立、健全考核體系 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);醫(yī)務(wù)部對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。

以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在這一年里，質(zhì)控科希望得到院級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合，通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作更上一個新的臺階。

精選

一、修訂: 住院病歷質(zhì)量、護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn);門急診病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(檢驗(yàn)科、放射科、功能科、麻醉科、藥劑科);質(zhì)控方案及獎懲條例?？茖W(xué)定位質(zhì)控;根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方案、條例, 質(zhì)控科主要開展以下工作:

(1)進(jìn)行全院質(zhì)量抽查、評價、督促、獎罰等，每月發(fā)布質(zhì)控通訊。(2)加大力度分階段進(jìn)行重點(diǎn)整治。

(4)總結(jié)成績找差距-收集建議及意見，定期召開全院質(zhì)量控制工作分析會。

(5)開展多種形式的質(zhì)控活動，優(yōu)秀病歷評選等。

(二)質(zhì)控管理部門(質(zhì)量管理科)重點(diǎn)做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅(jiān)持每月組織專家對各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，會同病案科對歸檔病歷進(jìn)行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查。

2、繼續(xù)落實(shí)缺陷病歷點(diǎn)評制度。堅(jiān)持每半年進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評會議，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

精選

3、加強(qiáng)對急診科和醫(yī)技科室的質(zhì)管管理，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查、反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4、每月組織對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各種醫(yī)療臺帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時要求科室整改。

5、加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，同時與門診辦、藥學(xué)部等部門加強(qiáng)對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、加強(qiáng)質(zhì)量與安全培訓(xùn)工作。對新開設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考，保證培訓(xùn)效果。

7、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié)調(diào)、解決各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題。

8、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績效工資掛鉤。

(三)加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制訂年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。

精選

2、各科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情況，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。 存在問題，及時整改。

3、各科室每月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每月要按時上報(bào)質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務(wù)部(質(zhì)控科)反饋的問題進(jìn)行整改和記錄。

三、抓好監(jiān)督、反饋和總結(jié)工作 質(zhì)量管理科每月定期或不定期對各科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，可以采取集中檢查，分組檢查，抽查，交叉檢查等多種形式，對檢查情況及時反饋回科室，對存在問題要求科室限時整改并提出改進(jìn)措施，各科室的醫(yī)療質(zhì)控小組要經(jīng)常性地開展自查自評，制定改進(jìn)措施，每月做好醫(yī)療臺賬的填報(bào)和科室質(zhì)控小結(jié)。同時，加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保科、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的聯(lián)系，將檢查情況與科室質(zhì)控分掛鉤，科室問題扣分到科室，個人問題扣分到科室后，由科室追究責(zé)任人。質(zhì)量管理科等職能部門對每月檢查情況進(jìn)行分析和小結(jié)，每季度對質(zhì)量檢查情況作總結(jié)。

2018年05月04日鶴崗鶴礦醫(yī)院質(zhì)控辦

精選

附質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人：

主 任： 顔景望 院長

副主任： 潘曉文 副院長

王 軍 副院長

尤東輝 醫(yī)務(wù)科科長

科室組長：施威嚴(yán) 外科主任 組員：

兼燒傷整形手外科主任

韓松巖

宗義云

蔣英民

張統(tǒng)水

曹 莉

劉渤輝

薛 偉

陳士鶴

韓松濤

陸顯峰

聶國政

趙麗榮

張俊光

楊曉霞

孫英琦

解文英

劉 杰

赫玉峰

白樂君

杜雪萍

谷秀珍

內(nèi)科主任兼心內(nèi)科主任 腦外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中醫(yī)科主任 老年病科主任 呼吸內(nèi)科主任 消化內(nèi)科主任 血液腫瘤科主任

重癥監(jiān)護(hù)室主任 內(nèi)分泌科主任

神經(jīng)內(nèi)科主任 精選

史立軍王巍 許宏宇李艷

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書寫

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí);

2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等);

7、治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

8、歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整;

(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1、各班職責(zé)落實(shí)情況;

2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;

3、?？谱o(hù)理到位情況;

4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

5、護(hù)理文書書寫的規(guī)范性;

6、急救藥品、器械的管理;

7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

11、抗菌藥物合理使用;

12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制;

14、醫(yī)療廢物的管理;

15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報(bào)。

4、每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5、加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。