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第一篇：生產(chǎn)安全事故案例
案例一
分解蒸發(fā)區(qū)“1·10起重傷害”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2017年1月10日上午8時，十一冶建設集團有限責任公司管道隊按照作業(yè)區(qū)要求辦理作業(yè)手續(xù)后，安排徐東生、許正強和孟發(fā)貴開始對分解槽槽頂II組10#螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。9時50分左右，法蘭螺栓拆除完畢，具備整體提升出料管條件，出料管提升結束后，徐東生在換熱器頂上用手拉葫蘆準備往改造方向移動出料管，許正強在換熱器上面用火焊切割出料管彎頭，由于槽頂螺旋板式換熱器限制，龍門架手拉葫蘆吊頂無法設在出料管重心位置，在管道切割完畢后，出料管失重，導致出料管發(fā)生傾斜，出料管法蘭面直接擠壓到徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。
事故發(fā)生后，徐東生立即通知十一冶建設集團有限責任公司管道隊負責人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責人王華強、項目副經(jīng)理肖宇。10時左右，王華強等三人趕到現(xiàn)場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫(yī)院救治，經(jīng)診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分斷裂，未骨折。
二、事故原因分析
（一）直接原因
十一冶建設集團有限責任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業(yè)時，未固定吊點重心位置，導致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。
（二）間接原因
1、十一冶建設集團有限責任公司檢修作業(yè)人員配合不到位，移動管道前未作風險辨識，未采取有效控制措施，未認真落實作業(yè)人員聯(lián)?；ケ！?/p>
2、十一冶建設集團有限責任公司安全責任落實不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范。
3、分解蒸發(fā)區(qū)對現(xiàn)場相關方作業(yè)過程監(jiān)管不到位。
三、事故性質(zhì)
生產(chǎn)安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。
（二）直接經(jīng)濟損失
醫(yī)療費用500余元。
（三）事故等級
三級事故。
五、事故防范及整改措施
（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現(xiàn)場檢維修管理，嚴格落實作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進行檢維修作業(yè)。
（二）十一冶建設集團有限責任公司加強內(nèi)部安全管理工作，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，并開展違章指揮、違章作業(yè)安全警示教育培訓，提升員工安全意識及安全技能。對設備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。
（三）分解蒸發(fā)區(qū)需加強現(xiàn)場檢修作業(yè)監(jiān)管力度，認真落實相關方前的安全交底工作。
六、事故責任認定及處理意見
（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故負有主要責任。
（二）十一冶建設集團有限責任公司項目經(jīng)理王華強，對事故負有領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款500元。負責人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款200元。
（三）分解蒸發(fā)區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。
（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元。
（五）按照“誰主管、誰負責”原則，分解蒸發(fā)區(qū)生產(chǎn)安全副區(qū)長馬強、設備副區(qū)長何遠東對事故負有直接領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元；安全員張春對事故負有直接管理責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款100元。
案例二
熱電動力區(qū)“2·3鍋爐總煙道蠕脹變形開裂”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2月3日中班接班時2#增壓風機出口擋板不能動作正在檢修，設備副區(qū)長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動2#增壓風機試運行。
17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2#增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數(shù)（振動、溫度）正常就把負荷倒至2#增壓風機，并停運1#增壓風機。
17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2#增壓風機本體無問題，具備啟動條件后，啟動2#增壓風機，要求啟動后空負荷運行兩小時，并令其交代當班點巡檢人員陶冠諺每半小時點檢一次。
17:45陶冠諺對2#增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2#增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2#增壓風機各參數(shù)正常，最大振動值為負荷端水平振動4.5mm/s，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。
19:49鐘正位收到陶冠諺2#增壓風機空負荷運行各參數(shù)正常的匯報后，向鄒正顯下達將1#增壓風機負荷緩慢切換至2#增壓風機的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調(diào)整至2#增壓風機承擔，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風機運行情況。20:38陶冠諺對2#增壓風機進行點巡檢，運行參數(shù)為負荷端軸承：水平振動3.9mm/s，垂直振動：1.3mm/s；后端軸承：水平振動4.5mm/s，垂直振動：1.6mm/s，軸向振動2.0mm/s，各項振動指標正常并向鄒正顯匯報，鄒正顯收到現(xiàn)場反饋信息后停運1#增壓風機。
20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2#爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。鐘正位接到匯報后，現(xiàn)場查看后判斷為風機停運時間長，做功可能不足，向值班領導徐付洪匯報這一情況，并建議運行幾分鐘觀察情況。
20:57至21:46之間，調(diào)節(jié)2#增壓風機調(diào)節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。
21:46鄒正顯發(fā)現(xiàn)2#爐煙氣反串進一步惡化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向鐘正位匯報，鐘正位接到匯報后令其馬上倒開1#增壓風機，并向徐付洪進行匯報，徐付洪同意倒開。
22:10，1#增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1#增壓風機，2#爐氧含量上升，22:16停運2#增壓風機。
22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進行匯報。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業(yè)區(qū)。
23:20作業(yè)區(qū)黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達現(xiàn)場，根據(jù)實際情況將現(xiàn)場情況以及下一步措施建議分別匯報至生產(chǎn)運行部、裝備能源部、工程管理部、安全環(huán)保部、公司領導。4日2:00鍋爐安排停爐。
二、事故原因分析
（一）直接原因
熱電動力區(qū)崗位人員對鍋爐及附屬設備試運行相關參數(shù)分析不到位，未確認試運行的2#增壓風機電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。
（二）間接原因
1、熱電動力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長、區(qū)域負責人對增壓風機倒開不知情；
2、熱電動力區(qū)設備管理不到位，對檢修完成的2#增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；
3、熱電動力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達不合理；
4、熱電動力區(qū)生產(chǎn)工藝專業(yè)與設備專業(yè)管理職責劃分不清楚，大型設備或系統(tǒng)試運行、啟停任務指令應由生產(chǎn)工藝專業(yè)下達，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；
5、熱電動力區(qū)對于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2#增壓風機電流情況便盲目倒開；
6、對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動力區(qū)沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；
7、總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。
三、事故性質(zhì) 生產(chǎn)安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。
（二）直接經(jīng)濟損失
煙道臨時封堵所用鋼材費約1.2萬元；煙道封堵檢修費約3.8萬元；煙道后期拆除和修復費約41萬元；合計46萬元。
鍋爐系統(tǒng)停機75小時。
（三）事故等級
根據(jù)公司《設備事故管理制度》，定性為重大設備事故。
五、事故防范及整改措施
（一）加強生產(chǎn)管理和設備管理，設備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過靜態(tài)試驗，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進行動態(tài)試驗，靜態(tài)試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；
（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；
（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責劃分，大型設備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負責人下達指令；
（四）大型設備和系統(tǒng)試運行，生產(chǎn)技術專業(yè)和設備專業(yè)管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應急措施；
（五）加強對崗位職工的培訓，內(nèi)容包括安全作業(yè)指導書、聯(lián)系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；
（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應整改措施，從管理上規(guī)避風險；
（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。
六、事故責任認定及處理意見
（一）直接責任者：
熱電動力區(qū)乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機監(jiān)視操作技能存在欠缺，意識不強，監(jiān)盤不力，盲目操作。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。
（二）主要責任者：
1、熱電動力區(qū)乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機檢查內(nèi)容存在缺陷，經(jīng)驗不足，技能欠缺。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；
2、熱電動力區(qū)乙班代理值班長鐘正位，對當班生產(chǎn)運行管理不力，對試運行設備未充分告知現(xiàn)場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；
3、熱電動力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產(chǎn)技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。
（三）領導責任者：
1、熱電動力區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長白楊對大型設備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
2、熱電動力區(qū)設備副區(qū)長蒲自華對大型設備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工設備性能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
3、熱電動力區(qū)區(qū)域負責人鐘圓對大型設備試運行管理不到位、未到現(xiàn)場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
4、熱電動力區(qū)黨支部書記張營三，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎；
5、熱電動力區(qū)區(qū)長黃江，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎。
案例三
技術中心“2·4交通”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2017年2月4日16時，交班后，技術中心職工徐洋駕駛電動車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時，發(fā)現(xiàn)物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉彎時因車輪打滑，車輛倒向花臺，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發(fā)現(xiàn)后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關節(jié)處腫痛，楊帆上報班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現(xiàn)場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時后，發(fā)現(xiàn)腳踝腫脹嚴重，疼痛加劇，隨后聯(lián)系同事楊帆開車送往市醫(yī)院就醫(yī)。
18時10分到達醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)CT結果診斷為踝關節(jié)中斷，建議手術治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、路面石子和堿導致車輛側滑。
2、當事人安全意識淡薄。
（二）間接原因
1、十一冶占道后警戒標示不完善。
2、保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。
3、技術中心針對道路交通安全知識的教育培訓力度不夠。
三、事故性質(zhì)
責任事故。
四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
受傷1人。
（二）直接經(jīng)濟損失
暫時無法統(tǒng)計。
（三）事故等級
三級。
五、事故防范及整改措施
（一）占道時嚴格按規(guī)范設置警戒標志。
（二）加強道路交通知識的宣傳及監(jiān)管力度。
（三）保衛(wèi)部完善路口道路標示牌。
（四）路面出現(xiàn)泥沙時及時清掃。
（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。
六、事故責任認定及處理意見
（一）主要責任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識，扣200元。
（二）領導責任者：
1、十一冶占道時警戒標示設置規(guī)范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；
2、保衛(wèi)部對占道監(jiān)管不到位，扣部門績效2分；
3、技術中心對道路交通安全教育培訓及監(jiān)管不到位，扣部門 績效2分。
案例四
燃氣制備區(qū)“3·6火災”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1#氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內(nèi)850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。
氣化主操孔德博在3#爐四樓打掃衛(wèi)生，13:37開始與中控李衛(wèi)祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發(fā)現(xiàn)1#爐冷渣機冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1#爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛(wèi)祥1#爐排渣打直排，并通知正在1#爐5層掏冷灰機手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴洪立即撤離1#爐，正在3#爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；
13:39:55”李衛(wèi)祥得知消息后立即告知1#爐監(jiān)盤副操何國建，并輔助何國建關閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,當時排渣溫度迅速上漲到805.9℃，排渣閥無法關閉，何國建打開氮氣沖壓閥降溫；
13:39值班長黃孝坤在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)1#爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動緊急停爐；并到三樓告知正在開會的作業(yè)區(qū)領導1#爐打直排；
13:40黃孝坤匯報調(diào)度臺唐亮1#爐排渣單元打直排，1#爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1#爐排渣單元打直排，1#爐要緊急停車；
13:40作業(yè)區(qū)區(qū)長蔣明亮到中控通知打開1#爐放空閥切出1#爐的煤氣，并與吳仕獻、鄭歡前往現(xiàn)場組織滅火；書記韓國波、副區(qū)長楊文敬帶領黃學標、趙必虎、黃孝坤關閉1#爐煤氣總閥，防止3#爐煤氣反串到1#爐造成爆炸事故；同時副區(qū)長楊文敬打電話給公司消防隊報警，請求支援。
13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1#爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；
13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關閉；
13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；
13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點已經(jīng)全部撲滅，消防隊撤離現(xiàn)場。
二、事故原因分析
（一）直接原因 監(jiān)盤副操何國建誤操作。
（二）間接原因
1、監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。
2、監(jiān)盤副操何國建在操作排灰同時操作排渣，相互切換畫面，交叉作業(yè)。
3、作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。
三、事故性質(zhì)
生產(chǎn)安全責任事故。
四、人員傷亡、經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 無人員傷亡。
（二）經(jīng)濟損失
1、燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；
2、托輥Φ89*190槽型托輥60個，緩沖托輥25個： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；
3、托輥Φ89*600槽型托輥4個 ； 72*4=288元
4、電纜3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元
電纜4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 電纜5*1.5：30米*7.69=230.7元
電纜10*1.5: 30米*16.75=502.5元
電纜14*1.5：30米*23.86=715.8元
電纜6*4：40米*20.35=814元 電鈴控制器2臺：705*2= 1410元 拉繩開關4個 ：136.75*4=547元
5、檢修費用：大約7000元；
6、欠產(chǎn)411t；
7、1#爐開爐消耗柴油0.22t，每噸6700元，費用1474元； 共計經(jīng)濟損失20809.82元。
五、事故防范及整改措施
（一）作業(yè)區(qū)加強監(jiān)盤紀律管控，嚴格執(zhí)行作業(yè)區(qū)監(jiān)盤規(guī)定，嚴禁監(jiān)盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監(jiān)盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發(fā)現(xiàn)一次考核2分）。
（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯(lián)系能管中心改程序、掛聯(lián)鎖；3臺氣化爐排渣系統(tǒng)已做好，排灰和進煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯(lián)鎖）。
（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業(yè)，作業(yè)區(qū)與2015年3月已出過規(guī)定，納入中控操作工藝紀律檢查，發(fā)現(xiàn)一次考核操作人員5分）
（四）在輸渣皮帶處增設視頻監(jiān)控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現(xiàn)場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現(xiàn)場警鈴提示。（已申報計劃，材料到后能管中心負責整改）
六、事故責任認定及處理意見 根據(jù)公司事故“四不放過”原則，現(xiàn)對相關責任人進行責任劃分以及處罰：
（一）區(qū)長蔣明亮，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不力對此次事故負領導責任，處以1000元經(jīng)濟處罰。
（二）黨支部副書記韓國波，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（三）副區(qū)長楊文敬，對此次事故負直接領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（四）副區(qū)長吳仕獻，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（五）副區(qū)長鄭歡，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經(jīng)濟處罰。
（七）值班長黃孝坤，作為當班生產(chǎn)第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（九）氣化爐副操何國建，因誤操作造成事故，對此次事故負直接責任，處以500元經(jīng)濟處罰。
（十）對丁班當月安全績效考核否決。
案例五
高壓溶出區(qū)“4·16 灼燙”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2017年4月15日23:40時，高壓溶出區(qū)熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2#爐B除渣機是否是軸下沉，經(jīng)乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2#爐B除渣機卡死，需要更換。
高壓溶出區(qū)張晶上報高壓溶出區(qū)熔鹽爐主控人員黃明偉2#爐B除渣機卡死，黃明偉聯(lián)系八冶人員對2#爐B除渣機進行更換處理。于23：52時工作票由八冶人員拿到現(xiàn)場，因渣坑內(nèi)有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經(jīng)八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監(jiān)護人甲班人員張光春。
八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機的上部，八冶柏銀強、田茂嶙將除渣機所有螺栓全部拆完后，進行吊裝作業(yè)，但在吊裝過程中，除渣機沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經(jīng)商討后，兩人再次進入渣坑檢查除渣機未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機突然松動，出渣口的煤渣掉落進水里，產(chǎn)生蒸汽燙傷八冶柏銀強、田茂嶙，柏銀強跑出渣坑立即呼救。
01:50時高壓溶出區(qū)張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內(nèi)拉上來。
01:53時熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區(qū)甲班值班長鄒長青匯報，01:55時張光春打電話給值班長鄒長青匯報，02:00時鄒長青到現(xiàn)場后將現(xiàn)場情況匯報給高壓溶出區(qū)值班領導陸曉磊，并于02:06時聯(lián)系施工方負責人劉明輝，叫他聯(lián)系人來把傷員送醫(yī)院；高壓溶出區(qū)值班領導陸曉磊立即趕赴現(xiàn)場，02:06時陸曉磊到達現(xiàn)場看見八冶兩人被燙傷，并聯(lián)系八冶的隊長劉明輝將兩人送去文山市醫(yī)院進行治療。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區(qū)負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調(diào)度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區(qū)安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環(huán)保部晏峰。
八冶受傷人員柏銀強、田茂嶙送到文山市醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷柏銀強手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、除渣機內(nèi)紅渣未用水側底澆透。
2、渣坑內(nèi)有積水，未清理完。
（二）間接原因
1、八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。
2、監(jiān)護人員對檢修工作未進行安全確認。
三、事故性質(zhì)
生產(chǎn)安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
受傷2人。
（二）直接經(jīng)濟損失
人還未出院。
（三）事故等級
三級。
五、事故防范及整改措施
（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內(nèi)的水徹底抽完。
（二）在除渣機下方做一個吊耳，檢修除渣機時，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機在吊住的情況下不會松動。
（三）檢修作業(yè)前，檢修人員和監(jiān)護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業(yè)有限公司檢修工區(qū)安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。
（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進行安全確認。
（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產(chǎn)安全事故報告及時、規(guī)范。
（六）加強作業(yè)人員及相關人員的安全教育培訓，提高員工安全意識。
六、事故責任認定及處理意見
（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。
1、由八冶建設安裝有限公司負責承擔柏銀強、田茂嶙醫(yī)療費用及其他所有費用。
2、根據(jù)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》規(guī)定，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。
（二）高壓溶出區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。
1、按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元。
2、按照“誰主管、誰負責”原則，高壓溶出區(qū)設備副區(qū)長劉漢銀對事故負有直接領導責任、安全員劉遠陽對事故負有直接管理責任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元、200元。
案例六
原料制備區(qū)“5·12機械傷害”事故調(diào)查報告
一、事故經(jīng)過
2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進入公司，為作業(yè)區(qū)正式員工）負責看守NO.2號礦石皮帶。約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產(chǎn)創(chuàng)造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。先清理南側下料口，之后清理北側下料口，北側下料口清理完成后從布料小車上下來，由于礦石太粘，從下料口清理出來的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫內(nèi)，全部堆在格柵上，看到這一現(xiàn)象立即開始清理格柵上的塊狀礦石，因擔心清理過程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時就將左手抓在小車鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫內(nèi)。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發(fā)現(xiàn)，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現(xiàn)場呼救，喊了幾聲無人應答就自己從NO.2號礦石皮帶往化灰機休息室跑，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內(nèi)，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。
事故發(fā)生后值班長周力15點43分匯報作業(yè)區(qū)安全員李林喜，請求公司派車將傷者送往醫(yī)院治療，接到匯報后李林喜在趕往現(xiàn)場的同時于15點44分將事故情況匯報公司調(diào)度臺柳燕飛請求協(xié)調(diào)車輛將傷員送醫(yī)。值班長周力15點44分向作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業(yè)區(qū)區(qū)長代延鵬、公司總調(diào)、生產(chǎn)運行部主任李俊福、安全環(huán)保部副主任周云忠。15點46分左右，李林喜、張騎相繼到達化灰機休息室，查看傷員情況后，此時，因調(diào)度室聯(lián)系的車輛一直沒有回復，經(jīng)現(xiàn)場人員協(xié)商，作業(yè)區(qū)決定自行駕車將傷員送往醫(yī)院，直到15點55分生產(chǎn)調(diào)度室柳燕飛通過手機打電話回來詢問事故發(fā)生情況，李林喜在進行簡短情況告知后并反饋不用再聯(lián)系車輛了，作業(yè)區(qū)自行駕車送傷員就醫(yī)。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫(yī)院。16:40分到達醫(yī)院，經(jīng)止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫(yī)生告知檢查結果：本次事故造成左手五個手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。
二、事故原因分析
（一）直接原因
作業(yè)人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。嚴重違反了《膠帶輸送機安全作業(yè)規(guī)程》，在膠帶輸送機運轉、布料小車移動過程中清理積料的規(guī)定，屬于個人不安全行為導致的典型違章。
（二）間接原因
1、作業(yè)區(qū)對《帶式輸送機安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。
2、布料小車安全設施缺陷、維護不到位，布料小車無急停裝置、聲光報警器損壞后未及時恢復。
3、近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。
4、作業(yè)區(qū)級、班組級安全教育培訓針對性不強，作業(yè)人員對本崗位設備安全操作及安全注意事項不熟悉，安全意識淡薄，存在僥幸心理。
5、作業(yè)區(qū)未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務，對本班組發(fā)生的違章未及時糾正、上報統(tǒng)計。
6、崗位人員配置不足，崗位人員對“聯(lián)?；ケ！甭氊熇斫獠簧羁?，未履行班中監(jiān)督、提醒義務。
三、事故性質(zhì)
生產(chǎn)安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 1人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟損失
醫(yī)療費用(含護理費)0.5萬元，誤工費0.3萬元，合計0.8萬元。
（三）事故等級 三級。
五、事故防范及整改措施
（一）裝備能源部聯(lián)合作業(yè)區(qū)，對照《帶式輸送機安全規(guī)范》等規(guī)范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規(guī)范設置皮帶拉繩位置。
（二）作業(yè)區(qū)修訂完善作業(yè)指導書，明確礦石皮帶安全作業(yè)及操作要求，組織開展崗位危險有害因素辨識，制定行之有效的安全防護措施，并督促、教育崗位人員認真執(zhí)行。
（三）作業(yè)區(qū)針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班組級安全培訓和貼近生產(chǎn)實際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風險識別、控制能力。
（四）面對礦石復雜、堵塞頻繁的現(xiàn)象，作業(yè)區(qū)加強對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現(xiàn)象。
（五）崗位負責人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機、NO.2號礦石皮帶布料小車、NO.5號礦石皮帶卸料小車等類似體力勞動較大的崗位及時安排人員替換，以防止出現(xiàn)疲勞作業(yè)。
（六）認真落實“互保聯(lián)保”，在互保聯(lián)保對子簽訂時，經(jīng)可能將相鄰崗位的兩個人簽為一組，同時互保聯(lián)保對子在生產(chǎn)過程中加強溝通，巡檢、操作時盡可能地做到一人監(jiān)護、一人操作。
（七）作業(yè)區(qū)加強對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產(chǎn)或檢修需要拆除時必須及時恢復。
（八）建立崗位人員個人違章檔案，積極發(fā)揮班組兼職安全員監(jiān)督、檢查作用，如實記錄違章行為，加強習慣性違章人員、安全意識淡薄人員等危險人群的辨識及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯誤思想或錯誤行為導致事故發(fā)生。
（九）作業(yè)區(qū)各級管理人員加強對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅考核。
（十）嚴格執(zhí)行公司導師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學徒獨立操作、維護生產(chǎn)設備設施，當班期間徒弟必須與師傅在一起，需動手作業(yè)時徒弟必須在師傅的監(jiān)護下進行操作。
六、事故責任認定及處理意見
（一）根據(jù)公司《安全績效測量及系統(tǒng)管理評審制度》給予作業(yè)區(qū)績效考核15分；
（二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者何真躍經(jīng)濟處罰500.00元；
（三）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)區(qū)長代延鵬經(jīng)濟處罰700.00元；
（四）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)黨支部副書記張運炬經(jīng)濟處罰500.00元；
（五）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長張騎經(jīng)濟處罰500.00元；
（六）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)設備副區(qū)長范超經(jīng)濟處罰500.00元；
（七）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)設備副區(qū)長嚴根經(jīng)濟處罰500.00元；
（八）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)安全員李林喜經(jīng)濟處罰300.00元；
（九）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料工段長太利超經(jīng)濟處罰300.00元；
（十）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料副工段長周力經(jīng)濟處罰200.00元；
（十一）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料乙班崗位負責人邵燈虎經(jīng)濟處罰150.00元；
（十二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者“互保聯(lián)?！睂ψ訔钣陆?jīng)濟處罰100.00元。
第二篇：安全生產(chǎn)事故案例分析總結
安全生產(chǎn)事故案例分析考點筆記
一、危險源的題型（4種考法）：
1.根據(jù)GB6441-1986寫出危險因素（20類）； 2.根據(jù)GB6441-1986寫出事故類型（20類）；
3.根據(jù)GB6441-1986寫出危險有害因素（27類，20+7）； 4.職業(yè)病危害因素：噪聲、振動、粉塵、高溫、低溫、氣壓氣流、輻射（單考職業(yè)病需要加上中毒，輻射分為電離輻射和非電離輻射）。
二、《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》GB/T13861-2009 1、人的因素——行為因素：兩個錯誤（違章操作、違章指揮）、一個失誤（指揮失誤）2、物的因素——物理因素：設備設施工具附件缺陷、防護缺陷、電傷害、噪聲、振動傷害、明火、電離輻射、非電離輻射、運動物傷害、高溫物體、低溫物體、信號缺陷、標志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（設、防、電、噪、振；明、輻、運、高、低；信、標、有、其他）。化學因素危險和有害因素：燃、爆、毒。生物性危險和有害因素。3、環(huán)境因素：室內(nèi)作業(yè)場所環(huán)境不良 ；室外作業(yè)場所環(huán)境不良；地下作業(yè)環(huán)境不良。4、管理因素：管理上的失誤、缺陷和管理責任所導致的危險和有害因素。三、《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441-1986 事故類型（危險因素）:20類 1個打擊:物體打擊;4個傷害:車輛傷害、機械傷害、起重傷害、其他傷害； 4個常見：觸電、火災、高處墜落、坍塌； 4個煤礦：冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸；
4個爆炸：鍋爐爆炸、火藥爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1個中毒和窒息；
2個不常見：灼燙、淹溺。四、安全措施
（一）安全技術對策
1、機械安全對策：① 使用本質(zhì)安全的機械設備（用自動化，半自動化代替手工）；② 使用聯(lián)鎖性的安全防護裝置；③ 安全標識：④ 個體防護：衣服束緊，帽子要帶好，女工的頭發(fā)要盤起來…
2、電氣安全對策：① IT，TT，TN系統(tǒng)（TN-S最好）② 設備絕緣；③ 電氣隔離；④ 安全電壓 42V、36V、24V、12V、6V；⑤ 易燃易爆，防爆電氣設備；⑥ 漏電保護（手持電動工具）；⑦ 個體防護：絕緣鞋，絕緣手套 3、特種設備安全對策：
技術措施：① 一體化控制② 檢測，檢驗
管理措施：① 登記（市級）；② 建立技術檔案；③ 建立規(guī)章制度和操作規(guī)程；④ 專項應急預案；⑤ 持證上崗 4、防火防爆安全對策：
防火：① 防火設計符合要求；② 裝飾使用阻燃，難燃，不燃的材料；③ 控制火源：明火，吸煙，雷電，靜電，摩擦，撞擊，電擊火花；④ 控制可燃物，固體：分類擺放，分類儲存；氣體，液體：設備密閉，廠房通風，加強檢測；⑤ 現(xiàn)場要配備足夠的消防器材：消火栓，滅火器，噴淋；⑥ 消防通道要暢通，防火門不能上鎖；⑦ 火災發(fā)生后，匍匐前進，濕毛巾捂住口鼻等
防爆：① 防爆設計符合要求；② 防爆電氣設備；③ 防爆工具的使用；④ 控制爆炸極限范圍：溫度升高，爆炸可能性增加;壓力上升，爆炸可能性增加;點火源能量上升，爆炸可能性增加;通入惰性氣體，爆炸可能性下降;容器孔徑的尺寸越小，爆炸可能性越小。⑤ 防雷防靜電接地；⑥ 場所加強檢測，通風；⑦ 穿防靜電工作服
5、職業(yè)危害安全對策：① 噪聲：吸聲，消聲，隔聲，減振；戴耳塞，耳罩；② 振動：減振；③ 粉塵：革（改革工藝），水（濕式作業(yè)），密（設備密閉），風（廠房通風），護（防塵面具），管，教，查；④ 高溫：空調(diào)降溫；減少高溫時間；放高溫假，發(fā)防暑降溫費；配備防暑藥；發(fā)放冰鎮(zhèn)的礦泉水，涼茶；⑤ 低溫：空調(diào)升溫；減少低溫作業(yè)時間；增加防寒保暖
6、輻射：① 減少人與輻射源接觸時間；② 拉大人與輻射源的距離；③ 人與輻射源之間加屏蔽
7、中毒與窒息：① 中毒：設備密閉，廠房通風，加強檢測，戴防毒面具或口罩 ② 戴正壓式的空氣呼吸機
8、物體打擊：設置安全防護網(wǎng)，防護欄；戴安全帽 9、其他傷害：其他對策
10、高處墜落：系安全帶，帶安全帽，穿軟底防滑鞋
11、坍塌：① 貨物要整齊，靠邊擺放；② 貨物限高2m，箱子里3.5m；③ 危險貨物加危險標識
12、灼燙：穿長袖工作服
13、淹溺：① 設置空中防護網(wǎng)，防護平臺；② 系安全帶；③ 排洪引流（挖溝工程）（二）安全管理措施: 1.建立本單位安全生產(chǎn)責任制,并保障落實;2.建立健全本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程;3.保證安全投入;4.設置安全管理機構并配備安全管理人員;5.制定安全措施計劃并落實;6.加強現(xiàn)場安全檢查;7.加大隱患整改力度;8.加強現(xiàn)場安全管理,杜絕違章;9.加強員工安全培訓和教育;10.提高員工安全意識;11.加強員工危險源辨識和風險分析能力;12.建立健全本單位事故救援預案;13.加強政府、集團公司監(jiān)督、監(jiān)察、監(jiān)管力度；14.加強相關方管理；15.加強安全生產(chǎn)許可管理；16.加強三同時管理；17.加強企業(yè)安全生產(chǎn)績效考核管理；18.加強企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設；19.建立企業(yè)特色安全文化；20.其他措施。五、臨界量
常用物質(zhì)的臨界量：乙炔1T氨10T苯、甲烷、天然氣50T；氯、氫、硫化氫5T煤氣（CO/CO和H2/CH4的混合物）20T汽油200T 六、安全生產(chǎn)標準化： 要素：（舊）（新）1.目標 1.目標和職責 2.組織機構和職責
3.法律法規(guī)、管理制度 2.制度 4.安全投入
5.培訓教育 3.培訓
6.生產(chǎn)設備設施 4.現(xiàn)場管理 7.作業(yè)安全
8.隱患排查 5.風險管控 9.重大危險源監(jiān)控 10.職業(yè)健康
11.應急救援 6.應急
12 事故報告調(diào)查和處理
7.事故管理 13.績效評定 8.持續(xù)改進 七、應急響應程序
步驟：1.信息反饋、研判；2信息網(wǎng)開通；3.救援人員到位；4.總指揮到位；5.調(diào)配資源；6.上級報告：集團公司、上級部門；6.人員救助（企業(yè)人員、周邊人員）；7.工程搶險（設備）；8.警戒和交通管制；9.醫(yī)療救助（120.999-紅十字會急救）；10.人群疏散（企業(yè)人員、周圍社區(qū)）；11.環(huán)境保護；12.現(xiàn)場監(jiān)測（水、土、食物、氣象……）；13.專家支持；14.其他；
八、應急預案中的現(xiàn)場處置方案內(nèi)容：
1.事故特征描述；2.應急組織機構和職責；3.報警程序；4.應急處置；5.逃生路線和方向；6.注意事項。九、事故原因
A、直接原因：機械設備、物資、環(huán)境、人的不安全行為。B、間接原因：
1.技術設計缺陷（生產(chǎn)力水平能達到）2.安全培訓教育不到位； 3.員工意識淡薄； 4.勞動組織機構、安全組織機構設置不合理，未配備安全管理人員； 5.安全檢查不到位； 6.隱患排查不到位； 7.作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂； 8.安全生產(chǎn)責任制無，或者落實不到位； 9.規(guī)章制度、操作規(guī)程沒有，或者不健全； 10.安全投入不到位； 11.應急救援預案無，或者不健全； 12.員工為正確進行危險源辨識，或辨識能力不足； 13.政府或者集團公司的監(jiān)督、監(jiān)察、監(jiān)管不到位； 14.其他原因。
十、事故整改措施： 與事故原因向?qū)?/p>
十一、事故調(diào)查報告：
1.事故發(fā)生單位的基本概況，（第一段，句號止）2.事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援，（第二段，句號止）
3.造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，（死亡**人，輕傷**人，直接經(jīng)濟損失**萬元）4.發(fā)生事故的原因和事故性質(zhì)（一般都是責任事故）事故的原因分析： 直接原因分析
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，分為：
（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。間接原因分析
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，包括：（1）技術和設計的缺陷；（生產(chǎn)力水平能達到的）
（2）教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識；（3）勞動組織，機構組織不合理，沒有配備安全機構；（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或者指導錯誤；（5）沒有安全操作規(guī)程或指導錯誤；
（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；（7）安全生產(chǎn)責任落實不到位，安全；（8）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全；（9）安全投入不到位；
（10）員工的安全意識單??；
（11）員工未正確進行危險源辨識或辨識不夠；（12）作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂；
（13）政府或集團公司的監(jiān)督，監(jiān)察，監(jiān)管不到位；（14）其他
5.責任者的認定和處理建議（直接責任者是違章人員；主要責任者：違章、監(jiān)護、錯誤指揮；領導責任者：主要負責人。
處理建議：對直接責任人**、主要負責人**領導責任人**依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例-國務院493號令》等法律法規(guī)進行警告、降級、撤職、開除、罰款等行政處罰，情節(jié)比較嚴重的要移送司法機關依據(jù)《刑法》進行刑事處罰）
6.防范和整改措施。
十二、安全評價
1.基本程序：評價準備；危險辨識；劃分評價單元；風險評價；對策措施；結論建議；編制報告。2.風險評價方法
十三、主要責任人的安全生產(chǎn)職責 ： 1.建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；
2.組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 3.組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃； 4.保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；
5.督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患； 6.組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案； 7.及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。
高危初培不得少于48學時，再培訓不得少于16學時；其他單位初培不得少于32學時，再培訓不得少于12學時
十四、安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員職責
1.組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案； 2.組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況； 3.督促落實本單位重大危險源的安全管理措施； 4.組織或者參與本單位應急救援演練； 5.檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議； 6.制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為； 7.督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。
高危初培不得少于48學時，再培訓不得少于16學時；其他單位初培不得少于32學時，再培訓不得少于12學時
十五、建設項目安全設施三同時：
同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。
第三篇：安全生產(chǎn)事故案例分析總結
安全生產(chǎn)事故案例分析考點筆記
一、危險源的題型（4種考法）：
1.根據(jù)GB6441-1986寫出危險因素（20類）； 2.根據(jù)GB6441-1986寫出事故類型（20類）；
3.根據(jù)GB6441-1986寫出危險有害因素（27類，20+7）； 4.職業(yè)病危害因素：噪聲、振動、粉塵、高溫、低溫、氣壓氣流、輻射（單考職業(yè)病需要加上中毒，輻射分為電離輻射和非電離輻射）。
二、《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》GB/T13861-2009
1、人的因素——行為因素：兩個錯誤（違章操作、違章指揮）、一個失誤（指揮失誤）
2、物的因素——物理因素：設備設施工具附件缺陷、防護缺陷、電傷害、噪聲、振動傷害、明火、電離輻射、非電離輻射、運動物傷害、高溫物體、低溫物體、信號缺陷、標志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（設、防、電、噪、振；明、輻、運、高、低；信、標、有、其他）。化學因素危險和有害因素：燃、爆、毒。生物性危險和有害因素。
3、環(huán)境因素：室內(nèi)作業(yè)場所環(huán)境不良 ；室外作業(yè)場所環(huán)境不良；地下作業(yè)環(huán)境不良。
4、管理因素：管理上的失誤、缺陷和管理責任所導致的危險和有害因素。
三、《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441-1986 事故類型（危險因素）:20類 1個打擊:物體打擊;4個傷害:車輛傷害、機械傷害、起重傷害、其他傷害； 4個常見：觸電、火災、高處墜落、坍塌； 4個煤礦：冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸；
4個爆炸：鍋爐爆炸、火藥爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1個中毒和窒息；
2個不常見：灼燙、淹溺。
四、安全措施
（一）安全技術對策
1、機械安全對策：① 使用本質(zhì)安全的機械設備（用自動化，半自動化代替手工）；② 使用聯(lián)鎖性的安全防護裝置；③ 安全標識：④ 個體防護：衣服束緊，帽子要帶好，女工的頭發(fā)要盤起來…
2、電氣安全對策：① IT，TT，TN系統(tǒng)（TN-S最好）② 設備絕緣；③ 電氣隔離；④ 安全電壓 42V、36V、24V、12V、6V；⑤ 易燃易爆，防爆電氣設備；⑥ 漏電保護（手持電動工具）；⑦ 個體防護：絕緣鞋，絕緣手套
3、特種設備安全對策：
技術措施：① 一體化控制② 檢測，檢驗
管理措施：① 登記（市級）；② 建立技術檔案；③ 建立規(guī)章制度和操作規(guī)程；④ 專項應急預案；⑤ 持證上崗
4、防火防爆安全對策：
防火：① 防火設計符合要求；② 裝飾使用阻燃，難燃，不燃的材料；③ 控制火源：明火，吸煙，雷電，靜電，摩擦，撞擊，電擊火花；④ 控制可燃物，固體：分類擺放，分類儲存；氣體，液體：設備密閉，廠房通風，加強檢測；⑤ 現(xiàn)場要配備足夠的消防器材：消火栓，滅火器，噴淋；⑥ 消防通道要暢通，防火門不能上鎖；⑦ 火災發(fā)生后，匍匐前進，濕毛巾捂住口鼻等
防爆：① 防爆設計符合要求；② 防爆電氣設備；③ 防爆工具的使用；④ 控制爆炸極限范圍：溫度升高，爆炸可能性增加;壓力上升，爆炸可能性增加;點火源能量上升，爆炸可能性增加;通入惰性氣體，爆炸可能性下降;容器孔徑的尺寸越小，爆炸可能性越小。⑤ 防雷防靜電接地；⑥ 場所加強檢測，通風；⑦ 穿防靜電工作服
5、職業(yè)危害安全對策：① 噪聲：吸聲，消聲，隔聲，減振；戴耳塞，耳罩；② 振動：減振；③ 粉塵：革（改革工藝），水（濕式作業(yè)），密（設備密閉），風（廠房通風），護（防塵面具），管，教，查；④ 高溫：空調(diào)降溫；減少高溫時間；放高溫假，發(fā)防暑降溫費；配備防暑藥；發(fā)放冰鎮(zhèn)的礦泉水，涼茶；⑤ 低溫：空調(diào)升溫；減少低溫作業(yè)時間；增加防寒保暖
6、輻射：① 減少人與輻射源接觸時間；② 拉大人與輻射源的距離；③ 人與輻射源之間加屏蔽
7、中毒與窒息：① 中毒：設備密閉，廠房通風，加強檢測，戴防毒面具或口罩 ② 戴正壓式的空氣呼吸機
8、物體打擊：設置安全防護網(wǎng)，防護欄；戴安全帽
9、其他傷害：其他對策
10、高處墜落：系安全帶，帶安全帽，穿軟底防滑鞋
11、坍塌：① 貨物要整齊，靠邊擺放；② 貨物限高2m，箱子里3.5m；③ 危險貨物加危險標識
12、灼燙：穿長袖工作服
13、淹溺：① 設置空中防護網(wǎng)，防護平臺；② 系安全帶；③ 排洪引流（挖溝工程）
（二）安全管理措施: 1.建立本單位安全生產(chǎn)責任制,并保障落實;2.建立健全本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程;3.保證安全投入;4.設置安全管理機構并配備安全管理人員;5.制定安全措施計劃并落實;6.加強現(xiàn)場安全檢查;7.加大隱患整改力度;8.加強現(xiàn)場安全管理,杜絕違章;9.加強員工安全培訓和教育;10.提高員工安全意識;11.加強員工危險源辨識和風險分析能力;12.建立健全本單位事故救援預案;13.加強政府、集團公司監(jiān)督、監(jiān)察、監(jiān)管力度；14.加強相關方管理；15.加強安全生產(chǎn)許可管理；16.加強三同時管理；17.加強企業(yè)安全生產(chǎn)績效考核管理；18.加強企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設；19.建立企業(yè)特色安全文化；20.其他措施。
五、臨界量
常用物質(zhì)的臨界量：乙炔1T氨10T苯、甲烷、天然氣50T；氯、氫、硫化氫5T煤氣（CO/CO和H2/CH4的混合物）20T汽油200T
六、安全生產(chǎn)標準化： 要素：（舊）（新）1.目標 1.目標和職責 2.組織機構和職責
3.法律法規(guī)、管理制度 2.制度 4.安全投入
5.培訓教育 3.培訓
6.生產(chǎn)設備設施 4.現(xiàn)場管理 7.作業(yè)安全
8.隱患排查 5.風險管控 9.重大危險源監(jiān)控 10.職業(yè)健康
11.應急救援 6.應急
12 事故報告調(diào)查和處理
7.事故管理 13.績效評定 8.持續(xù)改進
七、應急響應程序
步驟：1.信息反饋、研判；2信息網(wǎng)開通；3.救援人員到位；4.總指揮到位；5.調(diào)配資源；6.上級報告：集團公司、上級部門；6.人員救助（企業(yè)人員、周邊人員）；7.工程搶險（設備）；8.警戒和交通管制；9.醫(yī)療救助（120.999-紅十字會急救）；10.人群疏散（企業(yè)人員、周圍社區(qū)）；11.環(huán)境保護；12.現(xiàn)場監(jiān)測（水、土、食物、氣象……）；13.專家支持；14.其他；
八、應急預案中的現(xiàn)場處置方案內(nèi)容：
1.事故特征描述；2.應急組織機構和職責；3.報警程序；4.應急處置；5.逃生路線和方向；6.注意事項。
九、事故原因
A、直接原因：機械設備、物資、環(huán)境、人的不安全行為。B、間接原因：
1.技術設計缺陷（生產(chǎn)力水平能達到）2.安全培訓教育不到位； 3.員工意識淡?。?4.勞動組織機構、安全組織機構設置不合理，未配備安全管理人員； 5.安全檢查不到位； 6.隱患排查不到位； 7.作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂； 8.安全生產(chǎn)責任制無，或者落實不到位； 9.規(guī)章制度、操作規(guī)程沒有，或者不健全； 10.安全投入不到位； 11.應急救援預案無，或者不健全； 12.員工為正確進行危險源辨識，或辨識能力不足； 13.政府或者集團公司的監(jiān)督、監(jiān)察、監(jiān)管不到位； 14.其他原因。
十、事故整改措施： 與事故原因向?qū)?/p>
十一、事故調(diào)查報告：
1.事故發(fā)生單位的基本概況，（第一段，句號止）2.事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援，（第二段，句號止）
3.造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，（死亡**人，輕傷**人，直接經(jīng)濟損失**萬元）4.發(fā)生事故的原因和事故性質(zhì)（一般都是責任事故）事故的原因分析： 直接原因分析
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，分為：
（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。間接原因分析
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，包括：（1）技術和設計的缺陷；（生產(chǎn)力水平能達到的）
（2）教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識；（3）勞動組織，機構組織不合理，沒有配備安全機構；（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或者指導錯誤；（5）沒有安全操作規(guī)程或指導錯誤；
（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；（7）安全生產(chǎn)責任落實不到位，安全；（8）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全；（9）安全投入不到位；
（10）員工的安全意識單??；
（11）員工未正確進行危險源辨識或辨識不夠；（12）作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂；
（13）政府或集團公司的監(jiān)督，監(jiān)察，監(jiān)管不到位；（14）其他
5.責任者的認定和處理建議（直接責任者是違章人員；主要責任者：違章、監(jiān)護、錯誤指揮；領導責任者：主要負責人。
處理建議：對直接責任人**、主要負責人**領導責任人**依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例-國務院493號令》等法律法規(guī)進行警告、降級、撤職、開除、罰款等行政處罰，情節(jié)比較嚴重的要移送司法機關依據(jù)《刑法》進行刑事處罰）
6.防范和整改措施。
十二、安全評價
1.基本程序：評價準備；危險辨識；劃分評價單元；風險評價；對策措施；結論建議；編制報告。2.風險評價方法
十
三、主要責任人的安全生產(chǎn)職責 ： 1.建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；
2.組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 3.組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃； 4.保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；
5.督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患； 6.組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案； 7.及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。
高危初培不得少于48學時，再培訓不得少于16學時；其他單位初培不得少于32學時，再培訓不得少于12學時
十
四、安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員職責
1.組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案； 2.組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況； 3.督促落實本單位重大危險源的安全管理措施； 4.組織或者參與本單位應急救援演練； 5.檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議； 6.制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為； 7.督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。
高危初培不得少于48學時，再培訓不得少于16學時；其他單位初培不得少于32學時，再培訓不得少于12學時
十五、建設項目安全設施三同時：
同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。
第四篇：生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故案例
一起皮帶輸送機械傷害事故原因分析
2006年8月31日22時，河南南陽某熱電廠3#鍋爐在上煤過程中操作工王某發(fā)現(xiàn)6#皮帶輸送機皮帶走偏，向下漏煤，隨即通知另一上煤操作工李某將煤改進5#鍋爐，并告知李某6#皮帶走偏，3#鍋爐煤沒上滿，待維修工調(diào)整后再改進3#鍋爐，維修工宋某趕到后由于沒帶扳手無法對6#皮帶輸送機高處導向輪進行調(diào)整，又返回維修班取來套管扳手，就在皮帶西邊進行調(diào)整，而操作工王某則在皮帶東面觀察3#鍋爐上煤情況，突聽宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起將宋某送到市醫(yī)院進行搶救，經(jīng)過醫(yī)院全力搶救，宋某雖無生命危險，但終因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。
原因分析：
1、一起典型的習慣性違章，維修工宋某安全意識淡薄，無視操作規(guī)程，違規(guī)對轉動著的皮帶輸送機進行調(diào)整作業(yè)是這起事故的直接原因。機械設備檢修安全作業(yè)規(guī)程明確要求：“任何機械在未完全停止轉動前，不得進行任何維修保養(yǎng)工作”;“運行中的皮帶輸送機，嚴禁進行檢修、清理、打掃、注油等作業(yè)，嚴禁用手摸托輥，首尾輪等部位”。
2、宣傳教育培訓不夠，職工安全意識淡薄，對轉動的皮帶輪進行維修作業(yè)的危險性認識不足，安全知識匱乏，安全素質(zhì)低下，也是造成這起事故的重要原因之一。
3、安全管理制度落實不力，現(xiàn)場安全管理不到位，無人監(jiān)護，單人作業(yè)，使之在處理皮帶輸送機故障時動作不準確，是造成這起事故的客觀原因。
預防措施及教訓：
1、提高全體員工的安全意識，加大安全宣傳教育力度，提升員工安全素質(zhì)水平。
2、嚴格落實各項規(guī)章制度，加強安全管理力度，提升整個企業(yè)管理水平。
3、加大日常安全檢查力度，尤其是對所有運行設備的安全防護裝臵進行一次徹底的檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改。
安全管理人員寄語：
健全的安全管理組織、完善的安全規(guī)章制度、過關的安全硬件設施、過硬的員工安全素質(zhì)是企業(yè)安全無事故的基礎。一期期血淋淋的、發(fā)人深省的事故案例，目的是喚起領導和員工對“我要安全”的共鳴，也是加強廣大員工安全意識和自我保護能力的一個途徑，希望大家珍惜這個學習的機會，從這里邊汲取經(jīng)驗與教訓，才不失我們開展事故案例教育的目的。
安全環(huán)保部
2008年6月1日
車床作業(yè)戴手套，大拇指被絞掉事故案例分析
一、事故經(jīng)過
2009年7月27日下午14：00左右，四車間檢修力工李某到機加車間切割鐵管（因無齒鋸已經(jīng)損壞，不能使用，所以用車床切割）。由于鐵管較長，切割時，鐵管后部甩動，李某就戴著手套扶著轉動的鐵管。鐵管剩余部分很短時，李某依舊用手扶著，手套被鐵管頭的毛刺刮住，連同手一起被絞在鐵管上，李某在用力掙脫時，將右手大拇指拽掉，造成工傷事故。
二、事故原因分析
李某安全意識淡薄，車床上轉動的工件不允許用手去碰，更不允許戴著手套去扶工件，違反安全操作規(guī)程，是直接責任者之一。車工黃某在李某用手扶工件時，沒有去制止，默許了李某的行為，嚴重違反操作規(guī)程。黃某對操作規(guī)程的學習不認真，對違章作業(yè)習以為常，也是直接責任者之一。四車間維修班長齊某安排工作時不交代安全注意事項，安全意識不強，負有管理責任。四車間主任丁某對員工的安全教育不到位，負有領導責任。設備業(yè)務室業(yè)務主管謝某對員工的安全教育不到位，安全操作規(guī)程貫徹不徹底，負有領導責任。
三、教訓及防范措施
各車間、業(yè)務室領導要提高安全意識，加強對員工的安全教育，每天班前在部署各項工作的同時，部署安全防范措施（或注意事項），掌握所屬人員的工作進展情況。
1、修復無齒鋸，無齒鋸在使用時，必須有防護罩，不允許用側面磨工件，夾緊裝臵一定要夾緊再使用；
2、嚴禁用車床切割較長的鐵管；
3、車工作業(yè)時，除車工外，任何人不允許碰車床及工件，也不允許在跟前觀看。
全廠員工要以此為戒，對自己及周邊員工的工作應特別關注，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。堅決遏制類似事故事故發(fā)生。
扳手甩出傷人事故案例
1)事故經(jīng)過
2006年1月18日凌晨5點左右，浙江省臺州市三星紙業(yè)有限公司第二條箱版紙生產(chǎn)線復卷機發(fā)生卷紙移位，輔工陸澤燕發(fā)現(xiàn)紙輥軸定位套固定螺絲松動，在復卷機正常運轉的情況下，違章用梅花扳手緊固紙輥軸定位套固定螺絲，紙輥軸定位套轉動中將梅花扳手甩出擊中其頭部，經(jīng)搶救無效死亡。
2)事故原因
(1)輔工陸澤燕在機器未停止的情況下用扳手去扭螺絲，被物體打擊死亡。職工安全意識淡薄，違章操作是發(fā)生事故的直接原因。
(2)該公司未對職工進行“三級”安全生產(chǎn)教育，未向職工告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，使用自制紙輥軸定位套，消防器材配臵不足，安全生產(chǎn)投入不足。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不落實，安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。
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鉆床傷人事故案例
1)事故經(jīng)過
2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75×3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到2/3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。
2)事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工，都要使用設備
