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第一篇：腦梗死的個案查房

神經(jīng)內(nèi)科個案查房

時間：2013年07月8日 地點：四病區(qū) 參加人員：

查房者（護士長）：大姐，您好，我們想對畢大媽進行一次護理查房，也就是了解大媽目前的身體情況，提出相應(yīng)的護理措施。整個過程在30分鐘左右，希望得到您的配合。

查房者：現(xiàn)在我們對一個腦梗塞后遺癥患者進行臨床查房，查房的目得有兩個：

1、通過查房復(fù)習(xí)相關(guān)知識要求大家重點掌握腦梗塞后遺癥患者穩(wěn)定期的護理常規(guī)，癱瘓病人的飲食、活動等的護理要點。

2、檢查責(zé)任護士對患者健康教育、護理措施等的落實情況。現(xiàn)在請責(zé)任護士介紹病情及護理情況。

責(zé)任護士：患者姓名：畢恒榮，性別：女，年齡：67歲，因“左側(cè)肢體無力10年，加重1年，納差嘔吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特點為：

一、既往史：既往有“高血壓”病史10余年，服藥及血壓控制不詳。否認“糖尿病、冠心病”病史。

二、現(xiàn)病史：患者10余年前曾因“突發(fā)左側(cè)肢體無力”在本院住院治療，頭顱CT示腦梗死，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體無力，可攙扶行走，出院后間斷服藥，3年前再次新發(fā)腦梗死，左側(cè)肢體無力加重，不能行走，少語，住院治療后好轉(zhuǎn)，后長期口服“阿司匹林”。1年前出現(xiàn)不語、反應(yīng)差，完全不能行走，一直臥床，大小便失禁。2天前出現(xiàn)納差，反復(fù)嘔吐，無肢體抽搐，現(xiàn)為進一步治療來院，急診擬“腦梗死后遺癥”收入病房，發(fā)病以來，睡眠較多，鼻飼飲食，大小便失禁。

三、入院查體：體溫36.4℃，脈搏112次/分，呼吸18次 /分，血壓158/109mmHg，患者老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，平車推入病房，查體不合作?；颊喵疚膊坑幸?.0×2.0cm壓瘡（院外帶入）。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛。咽部無充血，扁桃體不腫大?？诖綗o發(fā)紺，口腔無特殊氣味。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音，肝區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，完全性失語，反應(yīng)下降，雙側(cè)眼球各方向運動到位，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)面部感覺對稱正常，下頜無偏斜，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)腭咽弓動度可，懸雍垂居中，舌不伸，四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性，雙側(cè)掌頦反射陽性，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。

四、輔助檢查：心電圖示（2013-06-30）竇性心動過速，右束支傳導(dǎo)阻滯，非特異性T波改變。隨機血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常規(guī)示白細胞12.30×10*9g/L,生化示血清鈉134.0，輕度低鈉。

五、初步診斷及診斷依據(jù)：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓 3.電解質(zhì)紊亂? 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

目前診斷：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓

六、患者目前的診療內(nèi)容：監(jiān)測控制血壓，抗栓、抗血小板聚集改善腦循環(huán)，補液、護胃、通便等對癥處理；進一步完善相關(guān)檢查。

七、患者入院后經(jīng)過：6月30日入院后予以急查血，床邊心電圖，心電監(jiān)護，生命體征：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心電監(jiān)護。07月04日遵醫(yī)囑進流食?；颊吣壳扒闆r：癱瘓，臥氣墊床，鼻飼流食，無惡心、嘔吐。4日解大便一次。血壓在130/85mmHg,心率90次/分，大便難解。

（一）有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)

1、勤翻身：一般臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身1次，翻身時注意避免托、拉、推等動作，并用軟襯墊在骨突部位，氣墊床使用。2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對有大小便失禁、嘔吐及出汗的，要及時清洗干 凈，并及時更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內(nèi)衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時，取放時均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應(yīng)用熱水袋和冰袋時要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。4.每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不 能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施，（如敷貼安普貼薄膜預(yù)防），直到皮膚恢復(fù)正常為止。(二)有廢用綜合征的危險:與肢體癱瘓有關(guān) 肢體功能障礙病人由于長期臥床、不能自主活動，可引起肢體肌肉萎縮，大小關(guān)節(jié)僵直，造成病人肢體廢用性癱瘓,須及時進行功能鍛煉。

1、對肢體癱瘓或功能障礙的病人，應(yīng)早期活動四肢或患肢?？商鸩∪说纳现蛳轮珟椭∪饲?、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。

2、臥床時各關(guān)節(jié)要保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。如平臥時四肢伸直順位，腳下墊軟枕，使雙足與身體垂直，側(cè)臥位時上肢及下肢呈屈曲位，墊軟枕保持屈位，雙足自由放置。

3、肢體按摩，雙手按摩肌肉自上而下、反復(fù)按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。

4、有條件可請專職醫(yī)師進行穴位按摩和針灸，促進肢體康復(fù)。

(三)自理能力喪失:與肢體活動障礙有關(guān)

協(xié)助病人家屬做好病人的生活護理,其中包括有口腔、皮膚等方面的清潔護理，對于臥床的重病人，做好口腔護理有許多方面的好處可以保持口腔的清潔、濕潤、預(yù)防口腔的潰瘍以及感染等并發(fā)癥；可以防止口臭、口垢，有利于促進食欲；同時通過對口腔進行護理，可以觀察口腔的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無潰瘍、口臭或者感染等。做好頭發(fā)的護理也有許多的益處，如可以增進頭皮的血液循環(huán)，有利于疾病的恢復(fù)。洗頭時，要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸的變化，如果發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)該立即停止洗頭，對于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗頭。

給長期臥床的病人進行頭皮、皮膚護理，也是十分必要的，通過洗澡可以使病人的皮膚清潔，促進血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預(yù)防皮膚感染和褥瘡的發(fā)生。

（四）潛在并發(fā)癥 ：感染

1.每日監(jiān)測體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理

2.做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理，會陰護理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)。3.各項操作時嚴格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性感染 4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎

5.提供營養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進食高蛋白高維生素的流食，注意進食過程防止嗆咳，增強機體免疫力

（五）體溫過高：與機體存在感染有關(guān)

1.每班監(jiān)測體溫，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。

2.觀察病人出汗情況，及時予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。3.指導(dǎo)病人進食清淡易消化，富于營養(yǎng)的流食，做好口腔護理。4.病室保持適宜溫濕度，定時開窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。

（六）有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān) 1.協(xié)助病人進食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵病人多飲水，指導(dǎo)正確的按摩腹部的方法。3.必要時給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。

（七）知識缺乏：缺少腦梗及高血壓的相關(guān)知識

1、告知家屬腦梗的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)，常用的治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)家屬學(xué)會肢體康復(fù)的鍛煉方法，并講解其重要性。做好飲食的指導(dǎo)，注意進食時防止誤吸。

2、指導(dǎo)高血壓的用藥知識，要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥，漏服或少服；飲食要清單少鹽少油膩。

附件：

（一）根據(jù)肌力的情況，一般均將肌無力為以下六級： 0 級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。

Ⅰ 級 完全癱瘓，肢體運動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。Ⅱ 級 肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。Ⅲ 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。Ⅳ 級 肢體能做對抗外屆阻力的運動。Ⅴ 級 肌力正常，行動自如。

（二）翻身注意事項：

1．在給病人翻身前，如病人神志清晰，則應(yīng)預(yù)先說明翻身的意義和方法，以取得病人的積極配合。

2．翻身時動作要輕柔，不應(yīng)采取拖、拉、推等動作，以免將病人皮膚擦破。應(yīng)抬起病人，使身體略離開床面。

3．翻身后應(yīng)將床單鋪平整，不應(yīng)有褶，并應(yīng)使床單保持清潔、干燥。床單應(yīng)用柔軟、耐用的布類制成。

4．每次翻身都要檢查局部受壓皮膚有無紅腫現(xiàn)象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、殺菌、收斂作用)。

5．如病人帶有鼻飼管、尿管、各種引流管、輸血管、輸液管時，翻身前要安放適當(dāng)，翻身后要檢查各種管道是否脫落或受壓。

6．神經(jīng)內(nèi)科腦干梗死病人翻身時要注意頭頸軀干保持同一軸線，防止壓迫腦干引起呼吸心跳驟停。

7．翻身后將病人安置舒適，必要時在背后及兩膝之間墊以軟枕。8．翻身時將滑向床尾的病人向床頭移動。

（三）鼻飼注意事項

1、注入少量溫開水，然后給食物，最后再用溫開水沖管；

2、兩次鼻飼之間可加用果汁，菜汁，溫開水等，以增加水分。

3、每次鼻飼前，應(yīng)用紗布過濾，以防堵管，4、食物和飲料溫度在38-40度，注入速度不宜過快，每次注入200-300ml。

5、注入完畢后，將胃管反折，用線繩扎緊，紗布包好，整理用物，并做好記錄

6、進食后應(yīng)保持坐立位30—60分鐘，防止食物反流。

第二篇：腦梗死護理查房

腦梗死護理查房

x床，xxx，女，74歲，因突發(fā)眩暈、胸悶伴發(fā)作性嘔吐十小時于1月11日抬送入院，查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm大小，對光反射靈敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齒清晰，伸舌居中，口角不歪，雙肺未聞及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），雙下肢未見水腫。頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死并腦出血，＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示竇性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，予以中心吸氧，改善腦缺氧，予以禁食、補液、護胃、改善循環(huán)、護心、穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫等對癥處理。目前診斷：

1、腦梗死后并出血

2、多發(fā)腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血壓3級（極高危）

5、冠心病、心絞痛型、新功能不全 目前護理的主要問題

1、急性意識障礙，與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 護理措施：（1）急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫(2)保持環(huán)境的安靜，安全

（3）保持呼吸道的通暢

（4）嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄

2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與長期進食減少有關(guān) 護理措施：（1）注意鼻飼飲食的營養(yǎng)，應(yīng)予以高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)，保證機體的需要量。

（2）監(jiān)測24h出入水量，定期檢測白蛋白等指標(biāo)的變化。

3、皮膚完整性受損，與長期臥床有關(guān) 護理措施：（1）保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床

（2）每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕。

（3）病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

（5）每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理

4、有誤吸的危險，與鼻飼有關(guān) 護理措施：（1）每次鼻飼前搖高床頭，確定胃管在胃內(nèi)才可喂食。

（2）每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間為2～3小時，鼻飼前回抽，鼻飼時推注速度不宜太快。

5、有感染的危險，與長期臥床留置胃管有關(guān) 護理措施：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作,做好口腔護理

（2）嚴密觀察與感染有關(guān)的早期跡象

（3）按醫(yī)囑使用抗生素

6、焦慮，與知識缺乏有關(guān) 護理措施：（1）給病人做相關(guān)疾病知識的健康宣教，讓病人了解疾病的發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸

（2）給病人做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)

第三篇：腦梗死患者護理查房

1例腦梗死患者護理查房

護士長（護師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進入腦動脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護士整體護理落實情況，提升護理專業(yè)知識和護理質(zhì)量，現(xiàn)對24床郭成熙腦梗死患者進行護理查房，下面請責(zé)任護士楊琴匯報病史。

張曦（護師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側(cè)肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，失語，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞治療，仍遺留右側(cè)肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā)加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現(xiàn)進食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死?；颊呓?周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發(fā)熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認藥物過敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運動性失語，呼吸尚平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大?、蚱趬函?，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發(fā)作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓在床，生活不能自理，目前腦梗死再發(fā)，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險，患者不能正常進食，也可能營養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項、凝血四項各項指標(biāo)均正常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波變化 腫瘤十二項示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，食管壁增厚。

護士長（護師）：通過責(zé)任護士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責(zé)任護士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護理問題和護理措施。張曦（護師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提出以下護理問題及措施：

一、營養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進食，機體需要，疾病消耗有關(guān) 措施：

1..靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 1，評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。

三、窒息的危險與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)

1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

措施：

1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患者進行關(guān)節(jié)主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協(xié)助患者做好生活護理，運動障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護欄，加強陪護宣教。

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強

三、吞咽困難

措施：

1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質(zhì)飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點頭、搖頭等。

2、指導(dǎo)患者早期進行語言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡單發(fā)音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓(xùn)練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對受累關(guān)節(jié)進行按摩機主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。

六、預(yù)感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識或開座談會，已達到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，開導(dǎo)病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵，親友的關(guān)心會使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監(jiān)測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。

3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè)施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因為患者的年齡的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導(dǎo)患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險

措施：

1、正確評估患者的危險因素。

2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。

6、加強生活護理。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生

十一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預(yù)防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現(xiàn)。

護士長（護師）：我們聽了責(zé)任護士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們?nèi)ゲ》繉Σ∪诉M行護理體格檢查。

護士長（護師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護理情況進行護理查房，以便更好地進行護理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護士長（護師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護理問題很多，責(zé)任護士都能一一闡述清楚,護理措施得當(dāng)。需要注意的是,患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，需要綜合分析，對患者進行全面整體護理，才能確保醫(yī)療護理質(zhì)量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護理呢？下面請謝瑜（主管護師）來談一談。

王成（主管護師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，每小時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細胞，能量合劑增強機體抵抗力來促進疾病恢復(fù)，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護理，加強肢體功能鍛煉。

護士長（護師）：進行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運動核的變性疾病，為運動神經(jīng)元病的一種類型，呈進行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現(xiàn)和護理

地利（護師）： 主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護理：晚期患者吞咽無力，講話費力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營養(yǎng)，必要時用呼吸機輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時立即進行氣管切開，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護士長（護師）：因為患者時有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應(yīng) 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù) 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰

護理： 每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護士長（護師）：針對這位患者還有誰要補充的

張曦（主管護師）：我來說一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護士）：我有一點疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導(dǎo)。曉云（護士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進側(cè)枝循環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

李容（護士）：我來補充一點，患者的護理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內(nèi)潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常

護士長（護師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？

張曦（護師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進行床上被動運動，教會患者以健手為著力點，健肢為支點在床上進行移行運動。（2）恢復(fù)期：指導(dǎo)患者進行自我運動練習(xí)，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹挺胸、指導(dǎo)患者行走練習(xí)，如上下樓梯、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。

護士長（護師）：今天的護理查房大家都準(zhǔn)備的很充分，從各個方面進行了闡述，希望通過這次學(xué)習(xí)，大家能對腦梗死疾病的護理有了一個全新的認識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護理起此類病人來得心應(yīng)手。腦梗死患者早期康復(fù)治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注，希望大家共同關(guān)注此方面護理最新進展，不斷提高我科護理水平，好，今天的查房到此結(jié)束。

第四篇：腦梗死的護理及康復(fù)的護理查房

腦梗死的護理及早期康復(fù)的護理查房

A謝金娣（責(zé)任組長）

B成建群（主查）C楊翠娟（責(zé)任護士）

D程春云（高責(zé)護士）E小廖（學(xué)生）

O小陳（學(xué)生）P患者

進病房前匯報病史

A：各位同學(xué)、同事下午好！齊：下午好。

A：我是病區(qū)的教學(xué)組長叫謝金娣，今天我們將進行一次護理教學(xué)查房，查房的內(nèi)容是腦梗死的護理及早期康復(fù)。腦梗死是缺血性卒中的總稱：包括腦血栓形成，腦栓塞等，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限腦組織缺血性壞死或腦軟化。它的致殘率很高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，我們在臨床上是根據(jù)病人情況進行具體的護理。大家都準(zhǔn)備好了嗎？ 齊：準(zhǔn)備好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出問題進行討論的形式進行的。查房的安排先由主管此病人的護士匯報病情，然后我們?nèi)ゲ∪说拇策呥M行針對性的護理體查及健康宣教。然后再圍繞查房的目的進行討論，最后進行總結(jié)。那下面請小成匯報一下病情吧。

B：我們今天查房的病人是31床，張寶雄，男，32歲，因“左側(cè)肢體無力2天”入院。診斷為：腦梗死。予抗血小板、降脂、穩(wěn)定斑塊，活血，疏通血管等對癥治療后?，F(xiàn)患者情緒低落，我們給予心理護理并協(xié)助其生活護理。D：看來小成對病人的病情還是了解得比較詳細的，我要補充一點，我們在匯報病史的時候還要注意病人的專科情況及實驗室的檢查結(jié)果。病人的專科情況:神志清晰，言語清，雙側(cè)瞳孔等圓等大的，直徑約2.5mm，對光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，病理征均陰性。入院血壓170/100mmhg.A：好，那針對該病人目前的情況，待會我們?nèi)ゲ∪说牟〈睬安榉烤鸵伎家韵聨讉€問題。第一，該病人的護理問題有哪些？第二，針對提出的護理問題怎樣為病人做好護理措施？第三，怎樣為病人做好健康宣教？那好，我們現(xiàn)在去病房吧。

病房中護理查房

A；您好，我是您的責(zé)任組長謝金娣，請問您叫什么名字？ P：我叫張寶雄。

A：好的，那我們就稱呼你張大哥吧，張大哥，這是我的同學(xué)和同事，我們一起來看看你主要是想了解一下您的病情，以便為您實施更好的護理，以促進您的康復(fù)。好嗎？ P：好的。

A：張大哥，昨晚睡得好嗎？現(xiàn)在感覺左側(cè)肢體好點了嗎？ P：還好，就是還有點沒力。

A：是這樣的，這是由于你右側(cè)大腦的血管被堵塞了，引起肢體無力的。

不過您不用太擔(dān)心，很多病人在腦梗死后都會出現(xiàn)肢體乏力的問題，我們會給你進行肢體功能鍛煉的。P：好的。

A：那大家還記不記得我剛才提出的思考題，針對張大哥目前的情況，我們應(yīng)該 進行哪方面的護理體查？ C：要評估肌力，肌張力情況。D:還有病理征

A：那好，接下來我們進行一個肌力的評估，請小成為我們做這個體查好嗎？ B:好的，首先我們來說一下肌力的分級：0級 完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級 肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級 肢體能抬離床面。但不能對抗阻力

Ⅳ級 肢體能對抗外界阻力，但比正常弱

Ⅴ級 肌力正常，運動自如。

大家看，張大哥右側(cè)肢體運動自如，可以判斷為5級，左上肢可以抬離床面，但不能對抗阻力，應(yīng)該是3級，左下肢可以對抗阻力，但又比正常弱一點，是4級，B:那接下來再查兩個病理征，巴彬斯基征和查多克征，奧本海姆征，都是陰性的。A:那像張大哥這樣的情況，他有哪些護理問題呢？ D：軀體活動障礙，與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

E：有皮膚完整性受損的危險，與不能自行翻身，長期臥床有關(guān) 0：知識缺乏，與對病情及治療不了解有關(guān)

C: 有廢用綜合征的危險，與肢體乏力長期臥床有關(guān)

A：那好，針對這些護理問題我們應(yīng)該為病人做好哪些護理措施呢？軀體活動障礙，我們應(yīng)該指導(dǎo)病人怎樣進行患肢功能鍛煉呢？ A：請小成為我們做個演示好吧？

B：好的，Bobath握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余下4指對應(yīng)交叉，并盡量向前伸展肘關(guān)節(jié)，以堅持健手帶動患手上舉，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃時視病情情況停留5-10分鐘，要求手不要晃動，不要過度用力或憋氣。還可以進行橋式運動：囑病人平臥，兩手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，雙膝關(guān)節(jié)盡量靠攏。做此運動時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，從5秒開始，逐漸增至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。還有就是關(guān)節(jié)被動運動，起坐訓(xùn)練等等。馮叔，謝謝你的配合，以后您就要按我剛才教你做的方法鍛煉哦！

A：好，小成做得很好，那接下來要為病人做一個翻身防壓瘡的操作，這是很重要的內(nèi)容，我想問問大家，知不知道在這個操作中要注意哪方面的內(nèi)容。B：要注意避免拖，拉病人。C：還要注意良肢位的擺放 D：天氣冷，注意保暖。

A：大家都說得對，良肢位有三種，仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位，偏癱患者最佳的體位是患側(cè)臥位。該體位有如下好處：①拉長短縮的患側(cè)軀干；②通過體重增加患側(cè)的感覺功能輸入；③解放健側(cè)肢體，方便患者自由活動。

那下面由小成為大家演示患側(cè)良肢位的擺放，B：好，張大哥，現(xiàn)在我?guī)湍惴瓊€身，讓你睡得舒服點。P：好

B: 患側(cè)臥位:患側(cè)上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕關(guān)節(jié)伸展,手掌向上,手指伸開,下肢健肢在前,患肢在后,患側(cè)屈膝稍稍被 動背屈踝關(guān)節(jié).B：張大哥，這樣的體位舒不舒服?。?P；還可以。

A：好的，謝謝你的配合。您有什么問題需要問我們的嗎？ P：腦梗死是什么原因引起的？以后我要怎樣預(yù)防？

O：引起腦梗死的原因有很多：高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦動脈硬化等。平時要注意低鹽低指糖尿病飲食，多鍛煉。定期檢查身體。

A：嗯，說得沒錯，那針張大哥目前的情況，我們應(yīng)該進行哪方面的指導(dǎo)呢？ E：進行患肢功能鍛煉，注意翻身防壓瘡，注意良肢位的擺放。D：還要注意飲食。調(diào)節(jié)好心情，配合醫(yī)護人員的指導(dǎo)。

C：是啊，保持開朗的心情很重要的，對疾病的恢復(fù)很有重要性。鼓勵進行力所能及的日?；顒樱喝绱┮?，吃飯等。加強自理能力訓(xùn)練。穿衣先穿患側(cè)，脫衣先脫健側(cè)。P：好。

A：那很好，看來大家對張大哥做了一個很詳細的健康指導(dǎo)，那我們注意在給病人進行健康宣教的時候，首先要評估病人的病情能不能合作，第二我們要注意宣教的語言要通俗易懂，那剛才我們給張大哥指導(dǎo)那么多，我們現(xiàn)在來進行一個總結(jié)反饋吧。小楊，你來吧。

C：好，張大哥，剛才我們講了這么多，我們有沒有什么地方?jīng)]有講明白的。P：都明白了。

C：那你跟我們說說你現(xiàn)在要注意些什么問題？

P：要注意患肢功能鍛煉，翻身防壓瘡，注意清淡飲食。O：是的，說的很好。

A；那好，張大哥，你現(xiàn)在還有沒有其他的需要呢？ P；沒有了。

A；那我們今天非常感謝你的配合，我現(xiàn)在就把呼叫器放在這里，如果你有什么事可以隨時按鈴叫我們。我們也會經(jīng)常來看你的。那你好好休息吧。齊：謝謝張大哥！

護理查房后的討論

A；那好，大家都注意了啊，剛才我們通過評估病人發(fā)現(xiàn)病人的主要問題是肢體乏力，不能自行翻身，知識缺乏，針對病人的表現(xiàn)，我們討論一下幾個問題。第一：引起腦梗死的危險因素有哪些？第二：腦梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？并發(fā)癥有哪些？第三：臨床上如何進行護理？那我們現(xiàn)在討論第一個問題：引起腦梗死的危險因素有哪些？

B：不能改變的危險因素：年齡，男性，種族，卒中/冠心病家族史。可改變的危險因素：吸煙，飲食，靜息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房顫，腦供血動脈疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常

A：看來大家都做了充分的準(zhǔn)備，其他同學(xué)還有沒有要補充的。齊：沒有了。

A：好，那我們現(xiàn)在來討論第二個問題：腦梗死的臨床癥狀有什么表現(xiàn)？并發(fā)癥有哪些？

C：腦梗死的臨床表現(xiàn)有肢體乏力，言語不清，失語，惡心，B：前驅(qū)癥狀一般有頭暈，頭痛，一過性黑朦，困倦或嗜睡等

D：肢體乏力的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)痙攣，肌肉萎縮，下肢靜脈血栓。墜積性肺炎 A：那大家都說得很好，這些都是腦梗死具體的表現(xiàn)和肢體乏力的并發(fā)癥，那我們應(yīng)該怎樣為病人進行護理呢？

O：像張大哥這樣肢體乏力，有軀體活動障礙的，應(yīng)協(xié)助其做好生活和安全護理，告知病人及家屬功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)功能鍛煉。

C：有皮膚完整性受損的危險，應(yīng)加強翻身，拍背，按摩骨突處，必要時睡氣墊床。

D：做好心理護理，努力為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時還要針對不同病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有效地進行心理疏導(dǎo)。E：做好良肢位的擺放。

B：告訴病人一些安全的護理常識，怎樣預(yù)防跌倒。

A：大家都說得很好，那其他同學(xué)、同事還有沒有其他的補充？ 齊：沒有了。

A：那很好，大家都準(zhǔn)備得很好，都掌握得不錯，達到了我們今天教學(xué)查房的目的。那我們這次查房主要是腦梗死的護理及康復(fù)，肢體乏力只是腦梗死的一個癥狀，腦梗死還有其他許多癥狀及并發(fā)癥。以后如果有相關(guān)的病例我會組織大家再進行學(xué)習(xí)討論的，大家也可以查閱相關(guān)的文獻資料共同學(xué)習(xí)。那我們今天的查房就到此結(jié)束了，謝謝各位同事與同學(xué)的配合和參與。齊：謝謝老師。