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第一篇：腸外營養(yǎng)支持總結(jié)

一、概述

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過中心靜脈或周圍靜脈插管的途徑，輸入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。

臨床首次真正地應(yīng)用腸外營養(yǎng)是1967 年美國外科醫(yī)師Dudrick 和Wilmore ,應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)于1 例短腸綜合征的嬰兒,雖然僅存活22 個(gè)月,但從此開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新時(shí)代。

二、分類：

中心靜脈營養(yǎng)：對于胃腸無功能或者在7-10天以上不能使用胃腸道或者通過外周靜脈不能滿足患者的營養(yǎng)需求者，應(yīng)行中心靜脈營養(yǎng)。包括鎖骨下靜脈置管 鎖骨上靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管。

周圍靜脈營養(yǎng)：胃腸外營養(yǎng)不超過10天及少量營養(yǎng)支持可以考慮。

三、適應(yīng)癥

常見應(yīng)用腸外營養(yǎng)的病人有:(1)7 天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人。(2)短腸綜合征。(3)消化道瘺。(4)麻痹性腸梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多發(fā)性內(nèi)臟損傷。(7)膿毒血癥。(8)大面積燒傷。(9)炎性腸道疾病。

四、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其處理

①導(dǎo)管并發(fā)癥如氣胸、血?dú)庑?、神?jīng)血管損傷、導(dǎo)管體內(nèi)斷裂、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫后皮下積液等。②感染并發(fā)癥如導(dǎo)管感染、腸源性感染、營養(yǎng)液污染等。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。長期的傳統(tǒng)PN 可導(dǎo)致腸黏膜萎縮及腸道細(xì)菌移位，如果在營養(yǎng)液中加入谷氨酞胺，可增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，防止腸源性敗血癥的發(fā)生。③代謝并發(fā)癥如高血糖、低血糖。應(yīng)注意輸注速度和胰島素的使用，嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)。④肝膽并發(fā)癥成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是暫時(shí)的，停用PN 后可恢復(fù)正常。⑤電解質(zhì)及微量元素的缺乏常見的有低鉀、低鎂、低磷。在PN 過程中，應(yīng)定期測血電解質(zhì)、應(yīng)用安達(dá)美。

五、腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn) 1 碳水化合物制劑

碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑，可提供機(jī)體代謝所需能量的50% ~ 60%，葡萄糖是PN 最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類(如山梨醇和木糖醇)。但這些制劑均不能長期大量應(yīng)用，否則會(huì)引起高乳酸血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等代謝紊亂。目前已不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。另外，在大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充適量胰島素以彌補(bǔ)內(nèi)源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400 g。目前，3 種碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制劑已在日本出現(xiàn)，這種新型制劑的葡萄糖濃度較低，使得血清葡萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成，從而達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。

氨基酸制劑

氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質(zhì)。人體蛋白質(zhì)由20 種不同的氨基酸組成，其中8 種人體不能合成（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、蘇氨酸、色氨酸），必須由外界提供，稱必需氨基酸。現(xiàn)有的復(fù)方結(jié)晶氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。臨床選擇 須以應(yīng)用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。每天提供的氨基酸量約1 ~ 1.5 g/kg 體重，約占總能量的15% ~ 20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%復(fù)方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的樂凡命含18 種必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17 種氨基酸，其主要特點(diǎn)是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸/ 芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療，如安平、肝安注射液等。腎病用氨基酸由8 種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足，如復(fù)合氨基酸9R注射液（腎安，腎必氨5.53%）。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等，如15-氨基酸HBC。嬰幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（約占氨基酸總量的40%），嬰幼兒體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶、胱硫醚酶的活性低，故應(yīng)降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同時(shí)富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和組氨酸，如愛咪特。近年來，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰胺（Gln）在PN 中已有著重要的作用。Gln 不僅是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，在PN 液中加入Gln，可改善體內(nèi)的氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜和胰腺的生長，對防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的完整性及防止腸道細(xì)菌易位，防止肝臟脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起著重要作用。目前的PN 液中多不含Gln，主要是因其不穩(wěn)定，遇熱會(huì)分解產(chǎn)生氨和焦谷氨酸等物質(zhì)。將Gln 進(jìn)行化學(xué)修飾形成二肽，即丙氨酰-L-Gln 和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺點(diǎn)；經(jīng)靜脈注射，在二肽酶作用下還能迅速分解釋放出Gln，提高生物利用率，且無積累作用，又能弱化腸黏膜通透性在PN 后的升高，減少感染性并發(fā)癥。目前臨床靜脈用谷氨酰胺制劑是丙氨酰谷氨酰胺（力太，萊美活力），由于滲透壓高（921mOsm/L），不能單獨(dú)輸注，需加入全營養(yǎng)混合液或其他液體中使用，連續(xù)使用不得超過3 周，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。另外，根據(jù)平衡氨基酸液的理論，靜脈營養(yǎng)液中的各個(gè)氨基酸比例應(yīng)符合機(jī)體的需求，但在臨床營養(yǎng)支持中，由于各個(gè)氨基酸在液體中的溶解度和穩(wěn)定性的差異，某些氨基酸含量較少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又過多。氨基酸過多或過少均會(huì)影響氨基酸的體內(nèi)代謝，因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)氨基酸合成蛋白質(zhì)是遵守“木桶理論”，即含量最少的氨基酸決定機(jī)體蛋白的合成質(zhì)量與數(shù)量。肽類技術(shù)的發(fā)展解決了部分氨基酸的上述缺點(diǎn)，保證了氨基酸在水溶液中的穩(wěn)定性，能夠耐受高溫消毒和較長時(shí)間的貯存，同時(shí)也提高了部分氨基酸的溶解度，使其達(dá)到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游離氨基酸的混合液作為氮源應(yīng)用于人類，酪氨酸和谷氨酰胺分別由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表產(chǎn)品復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液。3 脂肪乳劑

脂肪乳劑是一種重要的能源物質(zhì)，所供能量可占總能量的25% ~ 50%。目前脂肪乳劑有多種，其中以大豆油或紅花油經(jīng)磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳劑最為常用，該溶液中脂肪微粒的粒徑大小和生物特征與天然乳糜微粒相似，理化性質(zhì)穩(wěn)定。由于構(gòu)成脂肪乳劑的原料不同，其甘油三酯的碳原子數(shù)也不盡相同。根據(jù)其長短，可分為長鏈甘油三酯（LCT，14 ~24 個(gè)碳原子）、中鏈甘油三酯（MCT，6 ~ 12 個(gè)碳原子）及短鏈甘油三酯（2 ~ 4 個(gè)碳原子）。LCT 脂肪乳劑能提供人體的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產(chǎn)品英脫利匹特。與之相比，MCT 具有更多優(yōu)點(diǎn)，包括快速提供能量、基本不在組織內(nèi)沉積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、減輕因?yàn)槿舛緣A缺乏導(dǎo)致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝功能不良者，用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT 不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會(huì)產(chǎn)生毒性，因此臨床一般應(yīng)用LCT 與MCT 各占一半的物理混合制劑可揚(yáng)長避短，對某些特殊患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、肝功能不全等）更為安全，其代表產(chǎn)品是力能、力保肪寧。短鏈脂肪酸尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段，因其具有促進(jìn)腸道血流，刺激胰酶分泌，促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水、鈉吸收等特點(diǎn)，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患者。另外，處于研發(fā)狀態(tài)的新型脂肪乳劑層出不窮。如結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是繼MCT/LCT 物理混合制劑后以化學(xué)混合為特點(diǎn)的新制劑，即在1 個(gè)甘油分子的3 碳鏈上結(jié)合不同鏈長的脂肪酸，其耐受性好，氧化更快，不易發(fā)生酮癥或高脂血癥，能更明顯地增強(qiáng)氮潴留效果，代表產(chǎn)品Struclolipid；80%橄欖油脂肪乳劑，富含不飽和脂肪酸，較常用的脂肪乳劑有更多的α-生育酚，可減少脂肪過氧化，亦有益于維護(hù)免疫功能；魚油脂肪乳劑，富含ω-3 多不飽和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的發(fā)生率，減少血小板活化聚集，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，防止腫瘤生長，代表產(chǎn)品尤文；在LCT 或MCT脂肪乳劑中添加維生素E 的產(chǎn)品也已問世，其利用了維生素E 的抗氧化作用，可維護(hù)生物膜的穩(wěn)定性，防止其受氧自由基或脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的損害，代表產(chǎn)品力保肪寧。

4、維生素制劑

維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C 和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期PN 時(shí)常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他，含9 種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特，含4 種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。

成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑

5、微量元素

微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。對臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。代表產(chǎn)品是安達(dá)美，含9 種微量元素。由于溶液為高滲（1 900 mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液體中輸入。

6、電解質(zhì)

電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)。臨床多應(yīng)用單一性制劑，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要時(shí)也應(yīng)用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或格列福斯（每支含磷10 mmol，為成人每日基本需求量）。

成人不同

病

生

理

狀

態(tài)

下

每日

需

要

六、能量消耗評估

基礎(chǔ)能量消耗（BEE)BEE（男）：kcal/d=66.47 +13.75W+5.0H-6.76A BEE(女）：kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A 或 20—25kcal/kg.d A 年齡 H 身高 CM W 體重 kg 總消耗

TEE：kcal/d=BEE*應(yīng)激指數(shù)*活動(dòng)指數(shù) 應(yīng)激指數(shù)（%）

大手術(shù) 10-20 感染 20 骨折 20-40 外傷 40-60 敗血癥 60 燒傷 60-100 活動(dòng)指數(shù)

臥床 20 下床 30

第二篇：腸外營養(yǎng)能量計(jì)算

營養(yǎng)代謝

一、機(jī)體能量儲備

機(jī)體能量儲備包括糖原、蛋白質(zhì)和脂肪。

糖原的含量有限，供能僅約3765.6KJ(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。

體內(nèi)無儲備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的成份，若蛋白質(zhì)作為能源而被消耗，必然會(huì)使器官功能受損。

體脂則是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯量15kg,饑餓是消耗脂肪以供能，對組織器官的影響不大。

機(jī)體能量的需要，按Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal

energy

expenditure，BEE）

男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A

W：體重，H：身高，A：年齡

1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150∶1

臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：

日能量需求＝25~30千卡/千克×體重（千克）×年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)（AF）×體溫系數(shù)（TF）

（年齡系數(shù)為：18~60歲1.0，60~70歲0.9，70歲以上0.8。

AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.3。

TF為：38℃

1.1，39℃

1.2，≥40℃

1.3~1.4。）

85%~90%的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。

3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)

4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂

=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1

另外，簡易的估計(jì)熱量需要方法：機(jī)體每天所需熱量為7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤體重計(jì)，每天基本需要量為104.6kJ(25kcal)

機(jī)體熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。在營養(yǎng)支持時(shí)，非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100~150:1

營養(yǎng)狀態(tài)的評定：

人體測量體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良

三甲基組氨酸測定：尿中其值越大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn)，負(fù)氮

平衡明顯

內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

氮平衡試驗(yàn)

創(chuàng)傷感染后的代謝變化

創(chuàng)傷感染時(shí)視其嚴(yán)重程度，REE可增加20%~40%.大面積燒傷，REE才會(huì)增加50%~100%

通常的擇期手術(shù)，REE的增幅度不大，約10%左右.二、營養(yǎng)支持原則

評估手術(shù)病員的營養(yǎng)狀況：對于重度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)大于40的病員，要給予營養(yǎng)支持。對于中度負(fù)氮平衡、免疫力相對缺乏者，應(yīng)盡量給予營養(yǎng)支持，輕度營養(yǎng)不良者，一般暫不給營養(yǎng)支持。

急癥手術(shù)病員不可能做到營養(yǎng)狀況改改善后手術(shù)

總熱量供應(yīng)除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg?d,還可以用HB公式計(jì)算。非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100~150:1。有建議總熱量中三種營養(yǎng)素比例為蛋白15%~20%，糖50%~65%、脂肪20%~30%

營養(yǎng)補(bǔ)充途徑不外乎腸外及腸內(nèi)。

手術(shù)創(chuàng)傷一般經(jīng)歷應(yīng)激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病變過程，釋放一系列炎癥介質(zhì)，可以引起臟器功能損害。代謝營養(yǎng)支持應(yīng)結(jié)合其他措施調(diào)理這些

反應(yīng)，不使之過低或過高，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)。

三、腸外營養(yǎng)

1.腸外營養(yǎng)制劑

脂肪乳劑：10%、20%30%

Intralipid

10%20%

Lipofundin

下列情況應(yīng)慎用或禁用：脂肪代謝異常、脂肪栓塞傾向、肝和（或）腎功能不全、胰腺炎伴高脂血癥、肺部疾病、休克、膿毒血癥、酸堿失衡、凝血障礙。

脂肪乳劑的副作用：其一，輸注過快時(shí)或偶有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣急發(fā)紺、心悸。其二，長期應(yīng)用，有類似脂肪過量的表現(xiàn)，高血脂、肝腫大、肝功能

異常、淤積性黃疸、脂肪

浸潤、血小板及白細(xì)胞減少

2.氨基酸制劑：

凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，營養(yǎng)支持效果較確實(shí)，滲透壓適中。

氨命復(fù)14S注射液

18-AA

復(fù)方氨基酸9R注射液：用于腎衰患者

支鏈氨基酸-3H注射液：用于肝性腦病

開同（腎靈片）：用于腎功不全的代償期

三升袋的配法

1、能量：體重×25-30Kcal/kg.d2、脂肪：Energy×50%（1/3-1/2，常規(guī)不超過1/2）

1g脂肪對應(yīng)9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。

3、糖：Energy×50%（總熱量-脂肪能量）

1g糖對應(yīng)4Kcal熱量

4、蛋白質(zhì)：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸），肝病應(yīng)該給支鏈AA，腎病有腎病AA

蛋白需要量：0.8-1.2g/kg.d

氨卡比：

氨基酸（g）：總能量=1：150-200

蛋白（g）=氨基酸（g）×6.255、Na：5-9g/d，高血壓病人減量

6、K：10%KCl

一般10ml為一支，應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)的量為10%KCl

30ml（3支）/d，低鉀時(shí)酌情多補(bǔ)。

7、Vitmin：水樂維他（itB和C）

10ml

1支/d

維他利匹特（itA、D、E、K）

10m

l1支/d8、Mg：25%MgSO4

10ml/d9、Ca：20%CaCl2

10ml/d

或

10%糖鈣

10ml/d10、P：格列福斯

10ml11、微量元素：

安達(dá)美（不含Mg）10ml

先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸

磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中

脂溶性維生素另入脂肪乳

高滲糖先加入3升袋，再加入上述兩瓶氨基酸，最后加入脂肪乳，輕輕搖晃混勻。

比

如60KG女性患者，體溫37，胰腺炎第3天，臥床。準(zhǔn)備外周靜脈給。

按20kcal/kg/d算一天所需熱量：20×60=1200KCAL1、糖的熱量占60%：1200×60%=720KCAL也就是糖

720/4=180g.2、脂肪所占熱量占40%：1200×40%=480KCAL也就是脂肪480/9=54g.3、按熱氮比150：1，即所需氮量1200：150=8g，折合蛋白8×6.25=49g.4、計(jì)算液量，總量3000ML左右，添加維生素和微量元素。

如下：

20%中長鏈脂肪乳（優(yōu)點(diǎn)不多說了）

250ML（50G脂肪）

8.5%樂凡命

500ML(多2gN無影響）

10%葡萄糖

1500ML

50%葡萄糖

60ML

生理鹽水（或林格）

500ML

胰島素（或諾和靈）

依患者情況

維他利匹特（脂融性維生素）

10ML

水樂維他

10ML

格利福斯（常量元素）

10ML

安達(dá)美（微量元素）

10ML

25%硫酸鎂

10ML

10%葡萄糖酸鈣

依患者情況

10%氯化鉀

據(jù)病情

力太（谷氨酰胺）

50--100ML

總液體量2900ML.（需要低液量用高糖和高鹽，脂肪乳也有10%、20%、25%等不同濃度，也可用來調(diào)整液量）。

文檔內(nèi)容僅供參考

第三篇：腸外營養(yǎng)的護(hù)理

護(hù)理

1.常見護(hù)理診斷

（1）潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。

（2）不舒適。

（3）有體液失衡的危險(xiǎn)。

2．護(hù)理措施

（1）觀察和預(yù)防并發(fā)癥

①靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥

1)氣胸：當(dāng)病人于靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。包括作胸部X線檢查，視氣胸的嚴(yán)重程度予以觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流及護(hù)理。對依靠機(jī)械通氣的病人，須加強(qiáng)觀察，因此類病人即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸。

2)血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓迫局部。

3)胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。穿刺時(shí)若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；偶可發(fā)生乳糜瘺，多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4)空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜻B接處脫離所致。大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。

②靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥

1)導(dǎo)管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。

2)感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。

a．導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時(shí)予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。

b．營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。

C．盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)病人經(jīng)口飲食。3)代謝紊亂：

a．糖代謝紊亂：當(dāng)單位時(shí)問內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對不足時(shí)，病人可出現(xiàn)高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷；但亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。前者主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；但應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。后者則主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／(kg·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。

b．脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時(shí)，病人可發(fā)生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。

4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。主要因：①輸液的靜脈管徑細(xì)小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性損傷；②置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機(jī)械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

(2)促進(jìn)病人舒適感腸外營養(yǎng)液輸注速度過快并超過機(jī)體代謝營養(yǎng)物質(zhì)的速度時(shí)，病人可因發(fā)熱和嘔心等而不耐受，但若慢速輸注時(shí)，病人又可因長時(shí)間臥床而感不適。須采取有效措施促進(jìn)其舒適感。

①體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人選擇舒適體位。

②控制輸液速度：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制輸液速度，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。

③高熱病人的護(hù)理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束牧小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱

④注意TNA液的輸注溫度和保存時(shí)間

1)TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4℃保存于冰箱內(nèi)；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0．5～1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。

2)由于TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常溫下、長時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24小時(shí)內(nèi)輸完。

（3）合理輸液，維持病人體液平衡

①合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。

②加強(qiáng)觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根據(jù)病人的出入水量，合理補(bǔ)液和控制輸液速度。

3.健康教育

（1）長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降。

（2）病人出院時(shí)，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)診。

第四篇：腸外營養(yǎng)治療指南

腸外營養(yǎng)

1.腸外營養(yǎng)輸注途徑指南

［背景］用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈臵管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈臵管又可分為經(jīng)外周穿刺臵入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈臵管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈臵管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等1。中心靜脈臵管（CVC）的應(yīng)用越來越普遍，包括腸外營養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著減少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免地也會(huì)引起某些并發(fā)癥。因此，必須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員臵管和維護(hù)，操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。

［證據(jù)］

１）輸液途徑選擇 周圍靜脈臵管定義為皮下淺靜脈臵短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液，pH值9 的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。但目前臨床廣泛使用的全合一營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用。此外，長時(shí)間均勻慢速輸注也能夠減少對血管刺激。有作者報(bào)道，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注。20世紀(jì)90年代期間，有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過10～14d后，周圍靜脈較難耐受。

中心靜脈臵管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如Broviac CVC和Hickman CVC）。經(jīng)周圍中心靜脈臵管（PICC）是自20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的新的靜脈穿刺技術(shù)，注冊護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格，即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的1項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)對照研究[ 5]結(jié)果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達(dá)到預(yù)計(jì)部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個(gè)非RCT研究同樣報(bào)道PICC臵管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，1 項(xiàng)前瞻性多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，PICC感染發(fā)生率較CVC更低。2005年發(fā)表的1篇隊(duì)列研究結(jié)果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率2～5例/1000導(dǎo)管臵管日），PICC感染率無顯著差異（2.1例/1000導(dǎo)管臵管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管臵管日）。近年來臨床應(yīng)用PICC越來越廣泛，隨著穿刺與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及PICC導(dǎo)管自身技術(shù)改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報(bào)道結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎選擇臵管方式。

比較PICC與PVC的幾個(gè)RCT研究多在兒科進(jìn)行，結(jié)論均肯定PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC臵管技術(shù)有相當(dāng)好的接受性，也因此使這項(xiàng)技術(shù)有良好的成本-效應(yīng)比。輸液港適用于長期間歇性靜脈輸注患者，對于腸外營養(yǎng)治療患者，應(yīng)用意義不大。

２）穿刺部位選擇 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。

中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其他部位相比，成人患者股靜脈臵管感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率更高。因此，不推薦作為腸外營養(yǎng)治療途徑。頸內(nèi)靜脈臵管局部血腫、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比鎖骨下靜脈臵管更高，但鎖骨下靜脈臵管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較2種臵管方式的研究均非隨機(jī)對照研究。對已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)對照研究作薈萃分析，結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動(dòng)脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者有顯著性差異。此外，2組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性。臨床上鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。

３）超聲引導(dǎo)臵管 超聲或血管造影引導(dǎo)下中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對照研究較多，2003年發(fā)表于BMJ的1篇系統(tǒng)評價(jià)文章對二維超聲引導(dǎo)臵管與體表標(biāo)志臵管進(jìn)行比較，共納入15篇RCT研究，分析結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈臵管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈臵管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)臵管法。2005年的1篇RCT研究則肯定超聲引導(dǎo)臵管的優(yōu)勢。

４）并發(fā)癥及其防治：中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。2005年發(fā)表的1項(xiàng)研究對843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（85.8%）PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度。美國FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈臵管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留臵導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈臵管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位臵。

感染是中心靜脈臵管的主要并發(fā)癥之一。近20年文獻(xiàn)報(bào)告顯示，臵管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行臵管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。穿刺時(shí)按照中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實(shí)是有效減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。1 項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酊劑感染發(fā)生率比10%聚維酮碘更低。敷料的作用包括保護(hù)穿刺點(diǎn)、避免污染、固定導(dǎo)管等。目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點(diǎn)認(rèn)為亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機(jī)會(huì)。但cochrane library 發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評價(jià)]結(jié)論認(rèn)為，依據(jù)目前的臨床研究，無法判斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步的RCT研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。

導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。臵管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。但是，在全合一腸外營養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實(shí)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段；但納入的研究數(shù)少，樣本量小。此外，添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。有2個(gè)RCT報(bào)告顯示，與頭端剪口的中心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，良好的護(hù)理具有重要作用。有研究顯示經(jīng)過半年的針對性護(hù)理培訓(xùn)，PICC堵塞率由原來的29%下降到8.5%。

４）導(dǎo)管保留時(shí)間 CVC和PICC體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）臵管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長期使用有一定優(yōu)勢。

［推薦意見］

1）經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10～14d。（C）

2）經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC臵管。（D）

3）PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)超過10～14d，建議采用CVC或PICC臵管。（B）4）成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定臵管方式。（C）

5）兒科患者長期輸液推薦選用PICC臵管。（A）

6）若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）7）成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）8）PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）

9）CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

10）超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈臵管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈臵管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)臵管法。（A）

11）中心靜脈臵管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

12）PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13）中心靜脈臵管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）

14）預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段。（A）

15）穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）16）紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）17）如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

18）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）19）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料。（B）20）劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）

21）頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影響。(A)22）PICC臵管及臵管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）

23）長期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（C）

24）CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）

2、腸外營養(yǎng)成分的循證基礎(chǔ)

腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

1）能量 一般25～30kcal/kg.d-1，特殊情況下可根據(jù)病情增加。圍手術(shù)期允許性低能量（15～20kcal/ kg.d-1）利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。

2）氨基酸 成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g kg.d-1。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8～1.2g/ kg.d-1，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1～2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白能量: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到150～200:1；高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），非蛋白能量: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。

3）脂肪乳劑 根據(jù)每個(gè)患者對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白能量的30%～50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2～1.5g/ kg.d-1。為保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/ kg.d-1。如是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16h以上，最好能夠24h均勻輸注。

第1d應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/kg.h-1，而輸注含MCT/LCT脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g / kg.h-1。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳劑以改善氮平衡。

4）葡萄糖 成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/kg.min-1。根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。

5）液體量 因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量3部分。成人生理需要量2000～2500ml/d，推薦需要量見表2-2。

6）電解質(zhì) 電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見表2-3。表2-2 人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案

液量（ml）

Na+

+

K（mmol/L）

（mmol/L）

60kg成人生理需要量 2100～2400

80～120

復(fù)方糖電解質(zhì)輸液 5%GNS 10%GS

2000 2000 2000

308-表2-3 常用補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案 Na+

K+

Cl-Ca++

HCO3-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）

血漿 乳酸林格液 林格液 復(fù)方電解質(zhì)

輸液

7）維生素 腸外營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。需要量見表2-4。

表2-4 每天維生素推薦攝入量

維生素名稱

單位

RNI/AI 800，700

AI 3000 20

4 4

155

2.25 1.5 2.25 28-維生素A（視黃醇）μgRE 維生素D（維生素 D3）

維生素E（α-生育酚）維生素K1

mg mg μg

14* 800(美國標(biāo)

準(zhǔn))

0.12 維生素B1（硫胺素）

維生素B2（核黃素）

維生素B6（吡哆醇）尼克酸 維生素B12 葉酸 生物素 維生素C 泛酸

mg 1.4，1.3 50

mg 1.4，1.2

mg 1.2* 100

mg μg μg μg mg mg

14，13 2.4* 400 30* 100 5.0*

1000 1000

* 為AI值；? 前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量；1μgRE=3.33 U維生素A=6μg β-胡蘿卜素；1μg = 40U 維生素D。

8）微量元素 微量元素推薦量見表2-5，臨床一般應(yīng)用微量元素混合制劑。

表2-5 每天微量元素推薦攝入量

元素 鋅 銅 鐵

單位

mg(μmol)mg(μmol)mg(μmol)

RNI/AI

15.5，11.5 2.0* 15，20*

UL

45，37 8.0 50，50 錳 mg(μmol)3.5*(美國AI2.0～

5.0)

硒 鉻 鉬 碘 氟 μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)mg(μmol)

50* 60* 150 1.5*

400 500 350 1000 3.0 * 為AI值；? 前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量