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第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)
20xx年我院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將20xx年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：
一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1、堅(jiān)持對醫(yī)院各醫(yī)療科室進(jìn)行定期醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，并進(jìn)行匯總、分析。把減少醫(yī)療缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作來抓。
2、認(rèn)真做好依法執(zhí)業(yè)管理工作。做到了無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格人員嚴(yán)禁上崗。
3、嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為， 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、疑難危重病人會診轉(zhuǎn)診制度，把醫(yī)療質(zhì)量始終放在首位，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)責(zé)任意識，完善各項(xiàng)防范措施，防患于未然。
4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，組織全院職工學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識。
5、加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育，樹立正確的.人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀。教育全院醫(yī)務(wù)人員要以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)
生。做好繼續(xù)教育工作，有計(jì)劃的安排人員到上級醫(yī)院進(jìn)修及參加市醫(yī)學(xué)會組織的短期培訓(xùn)班，積極參與市衛(wèi)生局組織的全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，狠抓各類醫(yī)療文書及處方的規(guī)范書寫工作不放松。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。
成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行醫(yī)院感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門(注射室)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。
三、加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理。
對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。
四、加強(qiáng)各類信息的報告、收集和分析。組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》，及時上報國家規(guī)定的傳染病。
20xx年，我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)
（一）、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查過程
院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，并每月上報。院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行檢查考核，每季度進(jìn)行一次匯總，科級醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強(qiáng)對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評價。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)、反饋（上報）。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時間的不定期檢查。質(zhì)量檢查除終末質(zhì)量外，還加強(qiáng)了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量（死亡病例、輸血病歷、圍手術(shù)期病歷的專項(xiàng)檢查）的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體系。
（二）、合理調(diào)配醫(yī)療資源，加強(qiáng)急診急救力量
根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調(diào)配急診力量。組織全院青年醫(yī)師根據(jù)《成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)》、《成人氣管插管（經(jīng)口）操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)》、《心肺復(fù)蘇術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行多場次錄像教學(xué)及現(xiàn)場操作培訓(xùn)。6月份組織各科室分組進(jìn)行現(xiàn)場考核。對于不合格人員進(jìn)行繼續(xù)培訓(xùn)、補(bǔ)考，要求每名青年醫(yī)師認(rèn)真掌握、熟練應(yīng)用。選拔優(yōu)秀選手集中培訓(xùn)，備戰(zhàn)鞍山市青年醫(yī)師、護(hù)士急救技能及相關(guān)知識競賽。
（三）、落實(shí)應(yīng)急救助制度，妥善處理群傷事件
加強(qiáng)急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費(fèi)的患者，及時組織救治，不以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費(fèi)。加強(qiáng)急診與臨床科室間的銜接，調(diào)動各相關(guān)科室主任，組織強(qiáng)有力的急診搶救隊(duì)伍，需住院患者及時收入院治療，開放綠色通道直入手術(shù)室施行急診手術(shù)。20xx年1至10月收治六起群傷事件，共救治約72人；收住院34人。向市衛(wèi)計(jì)委、市救助管理站上報急診室、骨一三無患者情況，市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)組織現(xiàn)場調(diào)研，救助站人員到院調(diào)查了解患者情況，并安排市康寧醫(yī)院、精神康復(fù)醫(yī)院專家會診，患者反復(fù)拒絕被救助并送往老家。聯(lián)系神內(nèi)一無名氏患者去向，將患者送往養(yǎng)老院。聯(lián)系胸外三無患者家屬，家屬堅(jiān)決拒絕來院照顧患者。
（四）、推行日間手術(shù)
積極推行日間手術(shù)，開協(xié)調(diào)會，完善日間手術(shù)管理，醫(yī)院充分考慮日間手術(shù)病人的需求，設(shè)置、優(yōu)化日間手術(shù)病人的診療流程，確保門診醫(yī)師、主刀醫(yī)師、病房全科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，病房護(hù)士、隨訪護(hù)士的密切配合。
（五）、強(qiáng)化臨床路徑管理
大力推行臨床路徑，進(jìn)一步完善科室臨床路徑管理小組，設(shè)立臨床路徑管理專員，與信息科聯(lián)合進(jìn)行各個病種的路徑維護(hù)，臨床科室積極進(jìn)入臨床路徑，要求入組率100%。
（六）、出色完成市衛(wèi)計(jì)委安排的義診活動
我院于到海城市第二醫(yī)院開展《20xx年衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動》，20xx年9月13至19日期間舉辦了以“服務(wù)百姓健康行動”為主題的大型義診活動。10月17日市全國第二個扶貧日，也是第23個國際消除貧困日。按照省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《遼寧省20xx年扶貧日活動方案》的要求，我院組織醫(yī)療隊(duì)到岫巖縣醫(yī)院開展義診活動,有專家出診、疑難病例討論、可開展的新技術(shù)講座、免費(fèi)手術(shù)等多種形式。
（七）、妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系
接到糾紛案件后，仔細(xì)認(rèn)真了解整個醫(yī)療過程，專研病歷資料，與當(dāng)事人及科主任溝通，組織專家進(jìn)行討論，得出院內(nèi)意見后進(jìn)一步與患者或家屬耐心的溝通。以簽和解協(xié)議、第三方調(diào)解、做司法程序等多種途徑，化解糾紛。
（八）、出色完成支援工作
積極響應(yīng)市衛(wèi)計(jì)委的工作部署，與海城市第二醫(yī)院、騰鰲中心衛(wèi)生院簽署醫(yī)療對口支援協(xié)議，定期派各科室思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強(qiáng)、身體健康高年資醫(yī)師及管理人員到受援醫(yī)院開展工作，組織專家義診、遠(yuǎn)程會診。在上級部門的領(lǐng)導(dǎo)及受援醫(yī)院的大力支持下，工作開展順利，支援工作取得了一定的成績。為貫徹落實(shí)衛(wèi)計(jì)委和武警部隊(duì)《關(guān)于二級以上醫(yī)院與武警部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對口支援工作的通知》精神，與武警鞍山支隊(duì)、空一師簽署醫(yī)療對口支援協(xié)議。
（九）、開展“愛佑童心”項(xiàng)目
通過與鞍山市各級衛(wèi)生、民政和社保中心的合作，在不增加政府
投入的前提下，實(shí)現(xiàn)鞍山地區(qū)貧困先天性心臟病患兒的完全免費(fèi)治療，進(jìn)而逐步擴(kuò)大到所有先天性心臟病患者，給患者一次生命的機(jī)會，給家庭一個美好的未來。鞍山市中心醫(yī)院作為遼寧省先天性心臟病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心在鞍山的協(xié)作單位，協(xié)作軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科在鞍山地區(qū)開展先天性心臟病的普查、篩選、診治等臨床和科研工作，并且承擔(dān)力所能及（包括手術(shù)）的工作。
（十）、分級診療工作
召開分級診療啟動工作會議，動員部署分級診療啟動前準(zhǔn)備工作。成立鞍山市中心醫(yī)院分級診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分級診療工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，各職能科室科長為成員，并明確工作小組職責(zé)。制定《鞍山市中心醫(yī)院分級診療工作實(shí)施方案》和《鞍山市中心醫(yī)院分級診療任務(wù)分解落實(shí)計(jì)劃表》。一是督導(dǎo)建立和完善分級診療工作實(shí)施方案，扎實(shí)推進(jìn)我院的分級診療工作；二是督導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)性運(yùn)行，按《工作方案》落實(shí)各項(xiàng)任務(wù)，為啟動分級診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；三是協(xié)調(diào)推動各項(xiàng)配套政策措施的落實(shí)，為分級診療的實(shí)施創(chuàng)造政策條件；四是開展分級診療情況調(diào)查，包括醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有運(yùn)行數(shù)據(jù)，與分級診療開展后運(yùn)行情況對比，評估開展效果。
（十一）、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入
組織各科室申報擬開展的新技術(shù)及復(fù)雜手術(shù)，上報市衛(wèi)計(jì)委我院擬開展的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄。組織相關(guān)臨床科室申報第二類醫(yī)療技術(shù)。
（十二）、參加第三期住院醫(yī)師規(guī)培的開學(xué)典禮并針對《醫(yī)政法律法規(guī)》進(jìn)行現(xiàn)場授課。到中心血站參加輸血工作會議。到區(qū)婦幼保健所參加?jì)D幼工作會議。協(xié)助人事科對合同制護(hù)士招聘考試進(jìn)行監(jiān)考。到省衛(wèi)計(jì)委參加醫(yī)政工作會議。到醫(yī)管局參加關(guān)于《開展市直公立醫(yī)院患者滿意度“第三方”評價》的會議。參加市衛(wèi)計(jì)委組織的愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作會。參加市衛(wèi)計(jì)委組織的醫(yī)政、婦幼工作會。到市衛(wèi)計(jì)委參加高考醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)會，組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人開會布置工作，安排醫(yī)護(hù)人員做好保障工作。參加中東呼吸綜合征診療工作協(xié)調(diào)會，并按要求建立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組等。到市衛(wèi)計(jì)委參加全國電競大賽醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)會。參加中東呼吸綜合征診療工作協(xié)調(diào)會。參加分級診療電視電話會。
（十三）、做好檢查及接待工作
多次接待市領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)生監(jiān)督所、鐵東保健院檢查；接待市衛(wèi)計(jì)委來我院對燒傷科、手足外科開展情況進(jìn)行調(diào)研。迎接市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處到我院進(jìn)行醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可現(xiàn)場校驗(yàn)。配合科教科迎接省住院醫(yī)師規(guī)培檢查。迎接市衛(wèi)計(jì)委廉政風(fēng)險百日排查行動專項(xiàng)檢查。配合創(chuàng)城檢查，多次到醫(yī)務(wù)科分擔(dān)區(qū)巡查。
（十四）、不斷完善核心制度、嚴(yán)抓落實(shí)
制定《手術(shù)室參觀管理制度》、《首診測血壓制度》，多次陪同胡院長進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，檢查核心制度執(zhí)行情況；針對疑難病歷，組織院內(nèi)會診97次。
（十五）、下發(fā)通知及上報工作
下發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的通知。上報市衛(wèi)計(jì)委20xx年城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作統(tǒng)計(jì)表。按市衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，上報2月16日車肇事環(huán)衛(wèi)工人住院情況。上報市衛(wèi)計(jì)《委愛嬰醫(yī)院復(fù)核登記表》。 填寫并上報鞍山市中心醫(yī)院患者滿意度“第三方”評價表。請各手術(shù)科室上報技術(shù)領(lǐng)先、耗材少手術(shù)項(xiàng)目名稱。為市人大考試安排醫(yī)療保
健醫(yī)生。迎接院長目標(biāo)責(zé)任狀考核檢查。組織20xx年醫(yī)師資格考試人員報名。為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》換證準(zhǔn)備材料。填寫鞍山市中心醫(yī)院更換《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》申請報告。上報《寄居兒童費(fèi)用等相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)表》。上報《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房現(xiàn)狀調(diào)查表》。上報市衛(wèi)計(jì)委《愛嬰醫(yī)院基本情況登記表》。每日向市衛(wèi)計(jì)委上報5月5日發(fā)生的氬氣中毒事件的患者情況。下發(fā)手術(shù)前在電子病歷中下“手術(shù)醫(yī)囑”的通告。下發(fā)分娩前在電子病歷中下“臨產(chǎn)分娩”的通告。下發(fā)檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目的通告。安排醫(yī)護(hù)人員參加十運(yùn)會門球比賽醫(yī)療保健。上報市衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理年”月總結(jié)。按照市衛(wèi)計(jì)委要求，安排醫(yī)護(hù)人員參加中考醫(yī)療保障工作。按照市衛(wèi)計(jì)委要求，安排醫(yī)護(hù)人員參加十運(yùn)會籃球比賽醫(yī)療保障工作。聯(lián)系兒童福利院領(lǐng)導(dǎo)來院，接新生兒病房棄嬰。安排康寧醫(yī)院三無患者來院會診檢查。安排120運(yùn)送普外一三無患者回康寧醫(yī)院。補(bǔ)開死亡證明（23份）。
（十六）、收到上級下發(fā)材料并制定實(shí)施方案、部署工作
收到市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展20xx年春夏季傳染病防控工作督導(dǎo)檢查的通知》、《關(guān)于印發(fā)20xx年全市疾病預(yù)防控制工作要點(diǎn)的.通知》、《關(guān)于印發(fā)腫瘤登記管理辦法的通知》、《鞍山市重點(diǎn)傳染病防控及衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備工作督導(dǎo)檢查方案》、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)20xx年遼寧省衛(wèi)生計(jì)生部門食品安全風(fēng)險檢測質(zhì)量管理方案的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)食品安全事故調(diào)查處理工作的通知》、《關(guān)于開展鞍山市青年醫(yī)師崗位技能訓(xùn)練與競賽活動的通知》、《關(guān)于做好全市產(chǎn)婦分娩信息登記工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處關(guān)于開展“改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃全國醫(yī)院擂臺賽”的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與管理工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳20xx年政府信息公開工作要點(diǎn)實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)出生醫(yī)學(xué)證明管理的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展“改善服務(wù)亮點(diǎn)展示及評選活動”的通知》、《關(guān)于做好20xx年全市衛(wèi)生應(yīng)急管理宣傳周活動有關(guān)工作的通知》、《關(guān)于指定梅毒感染孕產(chǎn)婦治療定點(diǎn)醫(yī)院的通知》。
醫(yī)務(wù)部的工作既對內(nèi)又對外，每天來醫(yī)務(wù)部辦事的人很多，基本素質(zhì)參差不齊，而對這些，我們盡量做到服務(wù)周到、熱情、盡量滿足來人需要。但原則問題我們絕不含糊，有理有據(jù)的與病人做好解釋與 溝通工作，盡量讓病人滿意而歸，但絕不違規(guī)操作，醫(yī)務(wù)部在人員少， 工作繁忙的情況下，堅(jiān)守工作崗位，勤勤懇懇、任勞任怨，沒有離崗、脫崗情況發(fā)生，總之，在20xx年度的工作中我們認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)，較好的完成了上級領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)任務(wù)，醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院的職能科室，工作千頭萬緒，所以有些地方有待完善，我們一定要繼續(xù)加大管理力度，在內(nèi)在質(zhì)量上下功夫，加強(qiáng)服務(wù)和監(jiān)控力度，使我院的醫(yī)療質(zhì)量上一個新臺階。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)
20xx年骨二科全體護(hù)理人員在護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞工作目標(biāo)加強(qiáng)安全管理，持續(xù)不斷地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，深化“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的工作內(nèi)涵，提高患者滿意度，圓滿的完成了工作計(jì)劃，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：
一、提高護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)
科室成立質(zhì)控小組明確分工，責(zé)任到人，建立一級質(zhì)控檢查記錄表，嚴(yán)把一級質(zhì)控關(guān)，確保護(hù)理工作質(zhì)量，做到有檢查、分析、反饋及整改，并有記錄，并積極配合二級、三級質(zhì)控檢查，對每次查出的問題立即整改，護(hù)理質(zhì)控小組每月召開會議，對存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析，提出有效的整改措施并追蹤督導(dǎo)。同時對其它科室存在的問題，來警示我科護(hù)士重視，避免再次發(fā)生。
二、科室人力資源管理
1、在護(hù)理部的指導(dǎo)下做好護(hù)士分層管理：分N1、N2、N3三個層級，各級護(hù)士能按照崗位說明書認(rèn)真履行自己的職責(zé)。
2、在緊急情況下對護(hù)理人力資源的調(diào)配，排班表上能體現(xiàn)一級和二級應(yīng)急班，能保證手機(jī)24小時暢通，隨叫隨到。
三、轉(zhuǎn)變觀念提高管理水平
1、向經(jīng)驗(yàn)豐富、工作突出的護(hù)士長學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)她們的工作經(jīng)驗(yàn)、向院外護(hù)理同仁學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)她們的先進(jìn)管理機(jī)制、排班方法、工作狀態(tài)；向科里的護(hù)士學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)她們工作中的長處，彌補(bǔ)自身的不足。
2、能與其他科護(hù)士長溝通，查找工作中的不足，發(fā)現(xiàn)工作中的隱患，隨時調(diào)整工作狀態(tài)，跟上醫(yī)院的步伐。
3、實(shí)施人性化管理：在生活中關(guān)心體貼科里的護(hù)士，有困難主動幫助。在工作中嚴(yán)格要求，做到人人平等，因人而異，充分發(fā)揮每一名護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)，調(diào)動護(hù)士的積極性。
四、加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，確保護(hù)理安全
1、要求護(hù)士嚴(yán)格遵守護(hù)理核心制度、各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，防范護(hù)理差錯事故的發(fā)生。做到事前有評估有告知，事后有措施有改進(jìn)，真正做到心中有數(shù)，工作按標(biāo)準(zhǔn)完成。
2、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控小組的作用，調(diào)動質(zhì)控小組成員的積極性與責(zé)任心，能夠做到主動承擔(dān)檢查責(zé)任，幫助科里同事共同進(jìn)步。
3、落實(shí)了查對制度和患者的身份識別，使用了統(tǒng)一的腕帶，并做到覆蓋率100%，在各項(xiàng)護(hù)理操作中進(jìn)行反問式查對及腕帶查對。
4、落實(shí)護(hù)理不良事件上報制度，今年不良事件共13件，科室每月組織討論，分析原因并提出整改措施、進(jìn)行追蹤，每季度進(jìn)行匯總、分析、討論并反饋，全科護(hù)士對不良事件的分級、上報時間知曉率達(dá)到100%。
5、對入院患者的跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險評估做到了100%，達(dá)到預(yù)警分時按規(guī)定做好上報及動態(tài)評估，并做為重點(diǎn)病人護(hù)理。
6、為確保輸血安全，嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，多次組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)輸血的相關(guān)知識，按《輸血檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》對輸血質(zhì)控率做到100%。
五、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的`滿意度
1、自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房以來，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，多與患者溝通，了解患者需求，真正的為患者解決難題。
2、彈性排班，充分利用人力資源，發(fā)揮護(hù)士的主觀能動性，方便為患者提供服務(wù)。通過彈性排班，不但減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，更主要的是解決了患者晨晚間護(hù)理、患者對責(zé)任護(hù)士不熟等實(shí)際問題。
3、加強(qiáng)危重患者的管理工作。注重?fù)尵鹊呐浜虾湍芰Φ呐嘤?xùn)，每季度進(jìn)行一次?？茟?yīng)急演練。人人達(dá)到面對重患不慌張，搶救配合有章法。
4、開展出院病人電話隨訪業(yè)務(wù)，詢問出院回家后的情況，叮囑患者按時復(fù)查，每月開展?jié)M意度調(diào)查，多方收集意見，對患者提出的合理建議及時反饋，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)，回訪率從20%上升至30%。定期組織患者或家屬召開工休座談會，組織患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、圖文宣傳、書面材料、示范訓(xùn)練等，此舉受到患者及家屬的高度評價，建立了和諧的護(hù)患關(guān)系。多次受到了患者和家屬的好評。
5、在護(hù)理部的指導(dǎo)下，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，圍繞一切以病人為中心的服務(wù)理念上，通過科室全體護(hù)理人員的努力，得到了病人的理解和認(rèn)可，具體工作亮點(diǎn)如下：
亮點(diǎn)之一：美化病區(qū)環(huán)境優(yōu)化工作流程、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需要大力改觀病區(qū)就醫(yī)環(huán)境，隨著我院整體裝修改造的完成，為患者提供了一個良好的休養(yǎng)環(huán)境，病房整潔、安靜，功能設(shè)備齊全。樹立以人為本的護(hù)理服務(wù)理念是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心精神。我們確保房間的每日清掃工作按時進(jìn)行，不打擾患者休息，合理安排晨晚間護(hù)理時間，尤其對于骨科活動不便的病人，提供了海綿翻身墊、米子墊，腳踝墊、被服勤換勤洗，以免出現(xiàn)褥瘡等癥狀，影響病人的康復(fù)及情緒健康。護(hù)士在接待病人時，面帶微笑，主動介紹病區(qū)環(huán)境，了解病人的要求和期望，用真誠的關(guān)心、和藹的態(tài)度服務(wù)于病人；查房時，主動了解病人的病情變化；進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時，以確保病人的安全、舒適為前提，提供了舒適溫馨的住院氛圍。
開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，骨科制定了具體方法和措施。細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理級別服務(wù)內(nèi)涵和項(xiàng)目上墻公示，并結(jié)合骨科實(shí)際情況，改變了以往的排班方式，更加注重人性化管理，將護(hù)士分層使用?；颊咻^多時設(shè)置幫班，大家分工合作，優(yōu)化流程，明確職責(zé)。科室每個人，很快的適應(yīng)了這種工作模式，全心全意的為病人服務(wù)，時時將溫暖和無微不至的關(guān)懷傳遞給了病人。
亮點(diǎn)之二：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，溫暖感動患者：骨科病人大多需要臥床治療，為了保障臥床病人的舒適度，我們應(yīng)用托馬斯架等抬高受傷的肢體，以減少壓迫和腫脹。在輸液時，考慮病人肢體的活動，盡量采取健側(cè)肢體輸液。護(hù)理過程中，手法輕柔，除了利用豐富的專業(yè)知識和護(hù)理技術(shù)為患者服務(wù)之外，還注重病人對護(hù)理的感受及評價，給予及時的改進(jìn)和調(diào)整。骨折創(chuàng)傷的患者疼痛嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量及情緒，護(hù)士觀察病人的病情，綜合考慮，評估其疼痛的水平，通過心理疏解情緒使其心態(tài)放松，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。因病人臥床無法運(yùn)動，術(shù)后出汗較多，護(hù)士時常幫助病人及時翻身更衣、洗頭、洗腳，并指導(dǎo)病人在保證身體不受損傷的前提下活動健康部位，促進(jìn)血液流通，有利于促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。
亮點(diǎn)之三：落實(shí)康復(fù)指導(dǎo)，體現(xiàn)?？铺厣汗强苹颊咂鸩〖?，病程長，心理負(fù)擔(dān)重，迫切想了解病情現(xiàn)狀及預(yù)后、治療方法、手術(shù)情況及有何并發(fā)癥等。針對患者渴望了解的心理狀態(tài)，為了消除患者的急躁、擔(dān)心、憂慮等心理，使患者以最佳心理狀態(tài)接受治療，護(hù)士們以熱情、誠懇的態(tài)度、親切的語言針對性的向患者簡單介紹手術(shù)過程和術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、處理方法、注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)，并向患者介紹壓瘡、便秘、肺部感染、泌尿系感染等常見并發(fā)癥的防治方法及護(hù)理要點(diǎn)，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其保持良好的心態(tài)配合治療，提高患者自我護(hù)理能力。護(hù)士根據(jù)具體病情對患者及家屬進(jìn)行針對性教育，并鼓勵患者提出心中的疑問，就患者最關(guān)心的問題進(jìn)行討論，比如石膏固定和牽引患者護(hù)理時，講解有關(guān)注意事項(xiàng)和功能鍛煉的方法，將有關(guān)知識教給患者，促進(jìn)和改善了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)身說教，對患同種疾病的患者，選擇康復(fù)的典范進(jìn)行說教，介紹經(jīng)驗(yàn)，對解除患者顧慮、提高治療信心具有很好的效果和護(hù)理依從性。
通過實(shí)施，發(fā)現(xiàn)最受患者歡迎的還是護(hù)士講解的的康復(fù)指導(dǎo)知識。為了能幫助患者獲得最佳的功能康復(fù)效果，我科將健康宣教內(nèi)容制定成冊，個別內(nèi)容使用維漢兩種語言，方便少數(shù)民族患者理解；科室還購買了骨科和傷科護(hù)理基本知識與技能的康復(fù)指導(dǎo)等有關(guān)書籍，科室每月利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理知識，包括骨科常見創(chuàng)傷和骨病的護(hù)理、骨科常用手術(shù)介紹及配合、圍手術(shù)期的病人護(hù)理和功能鍛煉。使臨床護(hù)理工作更加有針對性、目的性和主動性。為了繼續(xù)提高全體護(hù)理人員的專業(yè)知識和基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，科室每月進(jìn)行理論和技術(shù)操作的考核，召開質(zhì)量安全例會，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。
亮點(diǎn)之四：溫馨提示：
1、科室制定各種特殊檢查溫馨提示卡，如采血的注意事項(xiàng)、B超檢查的注意事項(xiàng)，及手術(shù)前的注意事項(xiàng)等，于前一日掛至患者床頭，以警醒患者，以免忘記一些注意事項(xiàng)；
2、責(zé)任護(hù)士輪班時能及時的和患者溝通哪怕上一天的責(zé)任班，都能做到將管床護(hù)士姓名及時更換至床頭以加深印象，
3、口服藥單放置每位患者床頭，便于護(hù)士查對及患者了解自己所服藥物名稱和劑量，
4、制定了病人住院和出院流程懸掛在健康宣教欄內(nèi)以指導(dǎo)病人隨時了解，并制作了骨二科醫(yī)患聯(lián)系卡方便出院病人聯(lián)系，避免病人多跑冤枉路。
亮點(diǎn)之五：品管圈的活動：科室通過開展品管圈VSD的堵管活動，提高了工作質(zhì)量，自品管圈開展以來VSD的堵管率為零，100%通暢，工作效率明顯提高。
亮點(diǎn)之六：為防止病人術(shù)后傷口感染，我們從護(hù)理工作的每個細(xì)節(jié)做起堅(jiān)持每位手術(shù)病人的房間手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行消毒。
第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按?？剖罩尾∪?。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案
為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。
一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：
（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。
（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。
（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求。
2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：
（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。
（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。
（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎罰措施并通報。
（5）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：
（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。
（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。
（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實(shí)到位。
4、自控經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。
二、質(zhì)控內(nèi)容及方法
（一）個人自查（自控）
管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。
（二）科室自查（科控）
1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。
2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。
（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。
（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。
（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的.核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。
（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。
（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。
（三）院控
1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：
（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。
（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。
（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。
（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。
（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施：①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。
（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進(jìn)行考核。
3、考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤?？己顺煽兣c當(dāng)月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。
三、評價與反饋
對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評價。
對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：
1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)
2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單
3、病區(qū)臨床科室考核表
4、非病區(qū)臨床科室考核表
