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第一篇：顧客減肥咨詢記錄表,
表 顧客減肥咨詢記錄表
顧客基本信息 姓 名
性 別
年 齡
聯(lián)系方式
身 高
現(xiàn)在體重
標(biāo)準(zhǔn)體重
超 重
腰圍尺寸
大腿尺寸
小腿尺寸
手臂尺寸
減肥療程咨詢信息 工作行業(yè)
崗位性質(zhì)
工作時(shí)間 上班：
：
下班：
：
早餐時(shí)間
食物及數(shù)量
中餐時(shí)間
食物及數(shù)量
晚餐時(shí)間
食物及數(shù)量
其它時(shí)間
排便情況
飲食偏好
飲食禁忌
肥胖起因
肥胖歷史
曾用減肥方式
周期
費(fèi) 用
如有下列狀況請如實(shí)注明
1、服用激素
2、服用減肥藥
3、服用保健品
4、正在服藥
5、便秘
6、尿道炎 7、月經(jīng)不調(diào)
8、痛經(jīng)
9、結(jié)石 10、心臟病
11、低血糖
12、貧血
13、內(nèi)臟切除
14、子宮肌瘤
15、高血脂
16、高血壓 17、胃病
18、閉經(jīng)
19、剖腹產(chǎn)
20、懷孕
21、更年期
22、四肢冰涼
23、失眠
24、盜汗 減肥療程確定 減重斤數(shù)
療程數(shù)
療程起止時(shí)間
月
日至
月
日 局部纖體部位 胸圍□ 腰腹□ 背部□ 大腿□ 小腿□
臀部□ 收 費(fèi)
療程結(jié)束后總結(jié) 減重斤數(shù)
減重次數(shù)
療程結(jié)束時(shí)間
胸圍尺寸
腰圍尺寸
臀圍尺寸
大腿尺寸
后期鞏固治療
顧客簽名：
精品文檔--2
顧客基本信息 姓 名
性 別
年 齡
聯(lián)系方式
身 高
現(xiàn)在體重
標(biāo)準(zhǔn)體重
超 重
胸圍尺寸
腰圍尺寸
大腿尺寸
小腿尺寸
減肥療程咨詢信息 工作行業(yè)
崗位性質(zhì)
工作時(shí)間 上班：
：
下班：
：
早餐時(shí)間
食物及數(shù)量
中餐時(shí)間
食物及數(shù)量
晚餐時(shí)間
食物及 數(shù)量
其它時(shí)間
排便情況
飲食偏好
飲食禁忌
肥胖起因
肥胖歷史
曾用減肥方式
周期
費(fèi) 用
如有下列狀況請如實(shí)注明
1、服用激素
2、服用減肥藥
3、服用保健品
4、正在服藥
5、便秘
6、尿道炎 7、月經(jīng)不調(diào)
8、痛經(jīng)
9、結(jié)石 10、心臟病
11、低血糖
12、貧血
13、內(nèi)臟切除
14、子宮肌瘤
15、高血脂
16、高血壓 17、胃病
18、閉經(jīng)
19、剖腹產(chǎn)
20、懷孕
21、更年期
22、四肢冰涼
23、失眠
24、盜汗
一、姓名：
性別：
年齡：
職業(yè)：
婚否：
聯(lián)系電話：
二、您來本中心之前曾做過何種減肥？ □口服減肥藥
□運(yùn)動(dòng)減肥
□ 按摩減肥
□針灸減肥 □埋線減肥
□ 手術(shù)減肥
□節(jié)食減肥
□服減肥茶 三、您現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)體重及理想體重是多少？ 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）－100（男性）
理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重 0.9（男性）
=身高（cm）－102（女性）
=標(biāo)準(zhǔn)體重 0.85（女性）
四、請您填寫如下情況：
精品文檔--3 1、飲食情況：□食欲亢進(jìn)
□喜食甜食
□三餐外加零
□喜油膩 2、大便情況：□經(jīng)常便秘
□一日一次
□兩天以上一次
□一日兩至三次 3、月經(jīng)情況：□經(jīng)期規(guī)律
□痛經(jīng)
□經(jīng)量少
□經(jīng)色淡紅
□經(jīng)期不規(guī)律 4、有無慢性疾病及其他病癥：
□高血壓
□高血脂
□高血糖
□冠心病
□過敏史
□其他
