千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《工廠消防安全責任書》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《工廠消防安全責任書》。

第一篇：消防安全責任書范文

工程部年度消防安全目標管理的責任書一

1、除維修中心和工程部辦公室外酒店其他區(qū)域一律不允許吸煙，違反者每次處罰50元；吸煙引起衛(wèi)生不到位的，違反者每次處罰5元；

2、從事電、氣焊操作人員必須持有效證件上崗，作業(yè)前主動聯(lián)系開動火證明，并聯(lián)系保安部做好預(yù)防工作；

3、在其他部門要求接臨時電時要對方部門填寫臨時用電申請單，經(jīng)部門審批后在確保安全的前提下方可進行施工；

4、各班組人員及時清除管轄范圍內(nèi)的所有火災(zāi)隱患，發(fā)現(xiàn)隱患要立即清除并上報，需整改的應(yīng)及時上報組織人員解決；

5、部門人員要積極參加酒店組織的消防安全培訓，配合安全部做好消防安全工作，積極參加消防知識考核；

6、部門將不定期檢查各區(qū)域的消防設(shè)施及不安全因素，如發(fā)現(xiàn)問題且區(qū)域負責人未安排人員解決、上報的將處以50元罰款；

7、班組負責區(qū)域發(fā)生火災(zāi)一起，扣除領(lǐng)班一個月工資（基本工資除外），扣除主管半個月工資（基本工資除外）；

8、班組發(fā)生重大火災(zāi)，直接損失在3000元以上的，除按照第7條扣除的，另外扣除領(lǐng)班、主管全年年終獎；

9、任何班組發(fā)生火災(zāi)的，當班人員扣除一個月工資，重大火災(zāi)的扣除工資外另扣除全年年終獎，重大火災(zāi)的直接責任人移交公安司法機關(guān)處理；

員工簽名：

工程部年度消防安全目標管理的責任書二

為了嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實搞好勞動保護工作，提高全體員工的自我保護意識，防止和杜絕事故和違章現(xiàn)象的發(fā)生，公司與各位聘用員工試用員工簽訂《安全生產(chǎn)責任書》，（以下簡稱《責任書》）以資遵守。

一、服從公司領(lǐng)導和現(xiàn)場負責人的指揮和管理，不違章作業(yè)。有權(quán)制止他人違章行為，有權(quán)拒絕違反安全勞動保護法規(guī)、安全操作規(guī)程的指令。

二、遵守各項安全操作規(guī)程，嚴禁帶火種進入廠區(qū)，嚴禁酒后作業(yè)，嚴禁疲勞作業(yè)，嚴禁無培訓、無安全教育上崗作業(yè)。

三、淋膜機、卡痕機上崗培訓不得少于120小時，橫切機、分切機、成型機上崗培訓不得少于60小時。培訓結(jié)束后，經(jīng)生產(chǎn)線主管和生產(chǎn)部部長考核認可并簽訂相關(guān)的勞動合后方可上崗。

四、嚴格勞動紀律，不得私自串崗作業(yè)，工作時不得打鬧、開玩笑或從事與工作內(nèi)容無關(guān)的其他事情，做到"不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害"，嚴禁帶無關(guān)人員入廠。

五、在工作中凡因個人違章行為發(fā)生工傷事故或造成他人傷害的，除對事故負有全部責任外，并應(yīng)承擔傷者醫(yī)療費的50%，造成財產(chǎn)損失或他人傷害的，視情節(jié)給予經(jīng)濟賠償，直至追究刑事責任，并清除出廠。

六、積極參加各項安全活動，對安全工作做得好的班組和個人，由公司給予適當?shù)莫剟?。對發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的員工，公司予以特別獎勵。

七、對在生產(chǎn)中因個人過失而造成險情或造成小的事故，公司將視情節(jié)而定為：警告、處分、開除。

八、因違反公司安全制度而造成公司設(shè)備、財產(chǎn)的重大損失，除應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償外，嚴重的將追究法律責任。

九、對惡意破壞公司設(shè)備、財產(chǎn)的個人，公司將追究其經(jīng)濟責任及刑事責任。

十、在住廠期間因個人私事外出者，安全責任自行承擔。需離廠二小時以上時必須填寫離廠登記表。

十一、對已簽訂《責任書》并能遵守安全規(guī)定的人員方可上崗作業(yè)，凡未簽訂《責任書》的一律不得上崗，如一但發(fā)生事故一切經(jīng)濟損失均由個人承擔。

十二、本《責任書》一式兩份，自簽字之日起生效，公司可委托現(xiàn)場負責人與聘用工簽約并督促執(zhí)行。

單位（簽字）：被聘人（簽字）：

（蓋章）現(xiàn)場負責人：

年月日年月日

工程部年度消防安全目標管理的責任書三

初級中學學生受教育階段，應(yīng)當根據(jù)自身的年齡、認知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害。學生的父母或其他監(jiān)護人應(yīng)當依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。為了確保學生上學放學期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，為了進一步做好學校安全工作，防止、杜絕學校不安全事故的發(fā)生，確保學生財產(chǎn)安全和生命安全，確保學校良好的學習環(huán)境和正常的教學秩序，結(jié)合我校實際，特制定本安全責任書：

一、學生家長有權(quán)利和義務(wù)收繳管制的各種物品（刀具、槍械、藥品、易燃、易爆等物品），禁止學生將其帶入學校，如有嚴禁物品帶入學校發(fā)生不安全事故由學生、家長負責。

二、學生家長要教育好自己子女，不準在學校期間打架斗毆，滋釁肇事，如發(fā)生打架斗毆造成傷亡事件，家長要積極配合學校進行處理，因其發(fā)生所有費用全部由學生家長負責。

三、學生家長要督促學生按時到校，準時回家，在途中發(fā)生不安全事故由學生本人負責。

四、學生、家長要隨時檢修自行車剎車及其它部件，學生在學校內(nèi)騎車橫沖直撞，騎摩托車上學，在路途中騎車發(fā)生的不安全事故概與學校無關(guān)。

五、學生要遵守交通安全規(guī)則，增強安全意識，增強自我保護意識，做好防水、防火、防電、防盜、消毒工作，嚴禁學生私自下塘河洗澡，在往返學校的途中、假期私自下河洗澡發(fā)生安全事故，由學生本人負責。

六、學生家長要督促學生不準夜不歸宿，不準夜間搞戶外體育活動，如玩單雙杠、吊環(huán)等；不準晚間在寢室點蠟燭和亂燒蚊香及各種酒精（電）爐等；如發(fā)生不安全事件由學生本人負責。

七、家長要教育好自己子女不要與社會閑散人員交往，在學校期間如發(fā)生糾紛要積極與學校配合及時處理。

八、學生到校后，上下樓梯靠右走、不擁擠，不在學校園內(nèi)追逐打鬧，不大聲喧嘩，不亂涂亂畫，不開無聊的可造成傷害的玩笑，不講不文明語言。因追逐打鬧發(fā)生的安全事故責任自負。

九、學生翻越圍墻、鐵柵門、騎坐樓房走廊欄桿（或圍墻）和在欄桿（圍墻）旁推拉等出現(xiàn)安全事故責任自負。住校生翻墻出學校，發(fā)生一切事故概由學生負責。

十、學生在學校內(nèi)外，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，學校不負責任。學生在學校內(nèi)外遭受到不法侵害，由司法機關(guān)追究加害人的責任。

十一、我自愿到安溜中學讀書學習，在學校期間服從學校管理，如違反學校安全管理等規(guī)定，我及我的監(jiān)護人自覺接受學校處分處罰，并承擔相應(yīng)責任。

本責任書一式兩份，學校、家長各執(zhí)一份，責任時效：九年級20xx年9月1日至20xx年8月31日，八年級20xx年9月1日至20xx年8月31日，七年級20xx年9月 1日至20xx年8月31日。

特別說明：節(jié)假日學生發(fā)生安全事故責任自負；輟學生出現(xiàn)安全事故責任自負。

學生班級：＿＿＿＿＿＿＿

學生簽名：

班主任老師簽名：

家長簽名：

聯(lián)系電話：

第二篇：安全防火責任書

森林保護，人人有責。為有效預(yù)防森林火災(zāi)發(fā)生，保護人民生命財產(chǎn)安全，確保森林防火管理責任到位，根據(jù)《森林法》、《森林防火條例》和鄉(xiāng)黨委政府的領(lǐng)導要求，特制訂《森林防火安全責任書》，要求學校與學生及其家長層層簽訂，嚴格落實，具體內(nèi)容如下：

一、在森林防火期內(nèi)，自覺做到不攜帶火種進山入林。

二、自覺做到不在林地內(nèi)吸煙、不在林地周圍用火，并提醒、引導家長和親朋好友以身作則。

三、要自覺抵制封建迷信和燒荒、焚燒農(nóng)作物廢棄物料、果園枯枝落葉等陋習。

四、進入森林防火期前，要提醒家長自覺將自家的墓地雜草清除干凈。向家長宣傳文明祭祀，如家里遇紅白事等，確需要到墓地祭祀的，一般要在燒紙池內(nèi)焚燒，特殊情況由兩委成員帶領(lǐng)滅火隊員一并前往，要自覺備好滅火桶、鐵锨等必要的防火、滅火工具。

五、在重要節(jié)假日、民間祭祀日要自覺服從森林防火的有關(guān)規(guī)定，服從防火值班人員及護林員的安排，嚴禁在林區(qū)內(nèi)野炊、烤火、燃放爆竹等行為。

六、要積極學習護森林防火知識，自覺增強森林防火意識。

七、一旦發(fā)現(xiàn)火情，及時向當?shù)卮迕窕蜴?zhèn)街道報告。學生不得參與森林火災(zāi)撲救。

學校(章)xxx

家長簽名xxx

學生簽名xxx

20xx年xx月xx日

第三篇：消防安全責任書范文

為了加強我院消防安全管理工作，預(yù)防火災(zāi)事故，確保師生員工生命和財產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《云南省消防條例》及消防部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定本責任保證書。

一、消防安全工作責任(記100分)

1、部門主要行政領(lǐng)導負責的防火責任制度和措施(25分)

(1)部門有消防安全管理規(guī)定、措施并和下屬科室、班級簽訂責任書。

(2)成立消防防火(領(lǐng)導小組)并開展活動有工作記錄。

(3)部門下屬科室或重點部位的責任人、職責、責任區(qū)明確。

(4)火源、電源、易燃易爆劇毒化學物品有嚴格的管理制度。

(5)挑選責任心強的教職工，學生兼任業(yè)余消防員，兼任業(yè)余消防安全工作管理。以上五項內(nèi)容每少一項減3分。

2、建立部門防火檔案、制定滅火和應(yīng)急預(yù)案，開展“四大節(jié)日”、“兩假期”及平時消防安全大檢查。(25分)

(1)防火檔案的內(nèi)容應(yīng)達到建檔要求。

(2)消防安全重點防火單位應(yīng)定點、定人、定措施(如：學生宿舍、鍋爐房、食堂、化學系、地理系、物理系、體育系倉庫、圖書館書庫及資料庫、計算機房、后服中心、文印部、電教中心、網(wǎng)絡(luò)中心、演播廳、后管倉庫、電工房、木工層)，實行嚴格制度管理。

(3)制定切實可行的滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案。

(4)“四大節(jié)日”、“兩假期”及時消防安全檢查工作記錄完善。

(5)每月一次防火自檢自查，20日前將檢查情況報保衛(wèi)處安全科，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患定部門、定人、定措施，限期改正。

以上五項內(nèi)容每少一項減3分，未限期改正的減3分。

3、對本部門的教職工、學生、家屬子女做好防火安全宣傳教育(25分)

(1)經(jīng)常對本部門教職工、學生、家屬子女進行消防法規(guī)及消防安全宣傳教育，做到學生不在宿舍內(nèi)擅自拉接電源，燒電爐，不使用發(fā)熱管、不亂丟煙頭。在重點防火區(qū)如學生宿舍、化學系、地理系、物理系、體育系、圖書館、閱覽室、各部門的保管室、倉庫、資料室、試驗室、語音室、打印室、計算機房、藝術(shù)系畫室、音樂專業(yè)琴房、鍋爐房、食堂、油罐庫、化學易燃易爆有毒放射藥品倉庫、食堂、網(wǎng)絡(luò)中心等，設(shè)置明顯的重點防火標志，禁煙標志。

(2)認真組織開展“119消防宣傳周”活動。

(3)每年利用廣播、墻報、黑板報等進行消防安全法規(guī)宣傳教育不少于二期次。

(4)教育好本部門的教職工、學生、家屬子女知道火災(zāi)危害性、懂防火措施和滅火方法、發(fā)生火災(zāi)會報警和會使用滅火器，能撲救初起火災(zāi)。

學生在宿舍使用電爐、亂接電源一次各扣5分，連帶責任扣分(后管部門扣3分，系扣2分)。

4、嚴格本部門轄區(qū)的消防設(shè)施的制度管理(25分)

(1)維護好本轄區(qū)內(nèi)的消防設(shè)施。如(滅火器、箱、消火栓、箱、水袋、應(yīng)急疏散指示燈、應(yīng)急疏散安全出口指示牌、疏散安全出口門標志)等。

(2)本轄區(qū)內(nèi)的滅火器材無丟失和非正常損壞。

(3)根據(jù)本轄區(qū)的實際需要、配備必要的消防設(shè)施和器材，應(yīng)保持清潔完好、有效。

(4)疏散通道、安全出口、消防器材應(yīng)嚴格按照國家消防法規(guī)的有關(guān)規(guī)定進行設(shè)置。

(5)消防器材按時檢查維修、維護、保養(yǎng)。

以上五項內(nèi)容少一項扣5分。

二、考評和獎懲：

1、各部門每年在上半年和下半年各自查一次，自查打分報告和總結(jié)分別于5月20日和11月20日前報學院綜治委辦公室(保衛(wèi)處)，年終學院組織檢查考評，評比后兌現(xiàn)獎懲;

2、對嚴重失職、導致本部門治安秩序混亂或發(fā)生影響穩(wěn)定重大治安事件的，不及時整治的，實行一票否決權(quán)，部門不能評先授獎，主要領(lǐng)導干部本人不能評先授獎、晉職晉級;

3、不認真落實責任書條款，年內(nèi)有下列情形之一的取消當年評獎資格：發(fā)生重特大火災(zāi)、刑事案件、交通事故、安全工傷事故;

4、如黨政領(lǐng)導人變動，由接任領(lǐng)導繼續(xù)履行責任書;

5、受見義勇為基金會表彰獎勵，每起增2分，協(xié)破或現(xiàn)場抓獲作案人的增1分;

6、根據(jù)年終考評結(jié)果，對優(yōu)秀部門給予獎勵。院綜治委設(shè)立獎金1.5萬元。

本責任書一式兩份，學院和部門領(lǐng)導簽字后分別保留一份。

責任部門：玉溪師范學院

部門領(lǐng)導：(簽字)

校領(lǐng)導(簽字)

年月日

第四篇：消防安全責任書范文

為加強醫(yī)院的消防管理，確?；颊呒搬t(yī)務(wù)人員的人身及財產(chǎn)安全，根據(jù)《消防法》及第61號令的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，由我院保衛(wèi)科與各部門負責人簽訂《消防安全責任書》，具體內(nèi)容如下：

一、醫(yī)院的消防安全管理工作貫徹“誰主管、誰負責”的原則，實行逐級消防安全責任制，各部門的負責人是本部門消防安全的第一責任人。

二、針對部門的工作特性和實際情況，建立本部門的消防安全制度，對各崗位的消防安全制度的落實和執(zhí)行情況進行指導、監(jiān)督、檢查，實行安全目標管理，使消防安全工作和本部門的工作任務(wù)同計劃、同布置、同檢查、同落實、同總結(jié)。

三、部門負責人有責任和義務(wù)對員工進行消防安全知識的培訓教育，增強員工的安全防火意識和正確處理消防突發(fā)事故的能力，并積極主動的參加消防演練及培訓每年一次。

四、部門所有人員均有責任和義務(wù)保護轄區(qū)的消防設(shè)施和器材，保證其正常使用，并定期檢查，做好保潔，使本部門每個員工都能熟練掌握消防設(shè)施、器材的擺放位置、數(shù)量、操作方法。無火災(zāi)情況下，任何員工未經(jīng)批準不得擅自動用消防設(shè)備、器材，因火情需要動用，用完后應(yīng)及時放回原位，并報告保衛(wèi)科。

五、部門必須確保管轄區(qū)域內(nèi)的安全出口和消防疏散通道的暢通，不得占用和堵塞疏散通道。強弱電井道。管道井道等，不得在疏散通道內(nèi)堆放雜物，并確保安全出口指示燈、疏散指示標志燈隨時處于正常工作狀態(tài)。

六、部門必須積極配合上級公安消防部門及醫(yī)院保衛(wèi)科日常的消防安全檢查。對在消防安全檢查中提出的火災(zāi)隱患，必須在規(guī)定時間內(nèi)按規(guī)范要求整改完畢，并報告保衛(wèi)科復(fù)查。對確實一時無法整改的火災(zāi)隱患，應(yīng)列出整改計劃，報保衛(wèi)科審批，共同制定應(yīng)急措施，積極開展本部門內(nèi)部的安全防火自檢自查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，并報院領(lǐng)導。

七、對上級領(lǐng)導安排布置的消防安全工作及相應(yīng)的通知，必須嚴格執(zhí)行，貫徹落實。在實施改造施工時，必須貫徹先報批，后施工的原則。

八、使用安裝電器設(shè)備和線路，必須由工程部專業(yè)人員操作，嚴格執(zhí)行有關(guān)的技術(shù)規(guī)范，臨時安裝使用電器設(shè)備的，必須以書面形式，報保衛(wèi)科同意后，由專業(yè)人員安裝，并應(yīng)采取有效的防火措施，禁止私拉電線、電插座和擅自使用電熱棒、電爐等。

九、部門應(yīng)對消防安全重點部位進行重點管理，除制定安全管理制度外，還應(yīng)指定專人負責管理，并定期進行檢查，出現(xiàn)問題及時報告。

十、

1、醫(yī)院每年對消防設(shè)施設(shè)備，每度季每月進行檢修和維護保養(yǎng)工作；

2、每年對消防設(shè)施設(shè)備系統(tǒng)檢測工作，確保消防消防設(shè)施設(shè)備系統(tǒng)運行正常。

十一、醫(yī)院對消防安全工作做的好的部門和個人將適時給予通報表彰獎勵，對消防安全制度落實不夠、執(zhí)行不嚴、管理差的部門和部門責任人，將給予通報批評，并視情節(jié)給予經(jīng)濟處罰或行政處分，情節(jié)嚴重的送交司法部門追究其法律責任。

十一、本責任書一年簽訂一次，由保衛(wèi)科負責落實跟進執(zhí)行情況。

單位名稱：XXX部門名稱：XXX代表：XXX負責人姓名：XXX

簽字：XXX簽字：XXX

日期：XXX日期：XXX

第五篇：安全及消防生產(chǎn)責任書

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》，結(jié)合本單位實際情況，切實加強本單位消防安全管理，落實各項消防安全職責，特簽訂本消防安全責任書：

一、安全部門負責人應(yīng)認真執(zhí)行有關(guān)消防法規(guī)，貫徹“預(yù)防為主、防消結(jié)合”的方針，以“隱患險于明火，防范勝于救災(zāi)，責任重于泰山”為警示，實行“誰主管、誰負責、層層落實、全員防火”的消防安全責任制。

二、安全部門負責人為本部門的消防安全責任人，對消防安全負主要責任。部門負責人具體負責組織實施本部門各項消防安全管理工作。

三、部門負責人應(yīng)履行以下消防安全職責：

(一)落實逐級防火責任制。

(二)組織開展經(jīng)常性的消防安全宣傳教育和消防知識培訓，定期進行滅火技術(shù)訓練。

(三)組織實施經(jīng)常性的內(nèi)部防火安全檢查，及時制止、糾正違法、違章行為，發(fā)現(xiàn)并消除火災(zāi)隱患，一時不能整改的應(yīng)及時上報消防安全管理人。

(五)保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設(shè)置影響疏散的障礙物，不得封閉安全出口，不得遮擋安全疏散指示標志。

(六)火災(zāi)發(fā)生后，及時報警、迅速組織撲救和人員疏散。不得不報、遲報、謊報火警，或者隱瞞火災(zāi)情況。

(七)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他消防安全義務(wù)。

四、本責任書自簽署之日起生效。

五、本責任書從20__年6月1日至20__年12月30日有效。

六、本責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

消防安全管理人(簽字)：

部門負責人(簽字)：

____年___月___日

第六篇：單位消防安全責任書

為了保證入冬與冬季、元旦和春節(jié)期間各單位的消防安全，杜絕火災(zāi)的發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國消防法》和〈北京市消防條例〉，特與單位法定代表人簽訂消防安全責任書。

一、消防工作目標

（一）商市場、賓館飯店、娛樂場所、學校、幼兒園、寫字樓、醫(yī)院、國家機關(guān)、工廠等不發(fā)生起火冒煙事故。

（二）xxx和xx駐地200米范圍內(nèi)的單位和居民不發(fā)生有影響的'火災(zāi)。

（三）全地區(qū)其它單位和居民不發(fā)生大火。

二、消防安全責任

（一）單位的法定代表人是防火工作的第一責任人，全面負責本單位的防火工作，確定一名行政領(lǐng)導為防火負責人，負責本單位的防火責任制度的落實，配備專兼職保衛(wèi)干部負責日常的防火工作。

（二）貫徹執(zhí)行消防法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，履行法律規(guī)定的消防職責。

（三）嚴格對化學危險物品、用火、用電、用氣管理。

（四）對存在的火災(zāi)隱患，要限期整改，一時難以解決的，要制定整改計劃，同時要落實防范措施，確保萬無一失。

（五）針對本部門、本單位特點對職工進行宣傳教育，對新職工做好崗前防火安全培訓。

（六）認真組織本系統(tǒng)、本單位防火安全檢查，及時制止、糾正、違法、違章行為，消除火災(zāi)隱患。

（七）完善消防設(shè)施，配備消防器材，要有專人負責維護管理，保證應(yīng)有的使用效果。

（八）加強防火值班、巡邏制度。值班巡邏人員須身體健康，責任心強，能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理不安全問題。

（九）建立防火組織，制定滅火方案，定期組織滅火演練。

（十）房屋、場地的出租單位和建設(shè)工程的建設(shè)單位，應(yīng)與有關(guān)單位簽訂防火安全責任書，按規(guī)定明確各自的防火責任。

三、法律責任

單位有下列行為之一的，由公安消防機構(gòu)依照法規(guī)、規(guī)章除對直接責任人處罰外，給法定代表人以處罰。

（一）不制定或者不履行消防安全責任制的；

（二）違反化學危險物品管理規(guī)定的；

（三）違反用火、用電、用氣管理規(guī)定的；

（四）存在火災(zāi)隱患不整改或安全措施不落實的；

（五）對職工不進行防火宣傳教育和培訓的；

（六）對消防設(shè)施、器材管理、維修不善，影響使用的；

（七）發(fā)生火災(zāi)造成經(jīng)濟損失或者人員傷亡的；

（八）有其它嚴重違反消防法規(guī)、規(guī)章行為的；

四、本責任書一式二份，雙方簽字蓋章，由簽字單位與防火安全委員會存檔備查。

本責任書自簽字之日起生效。

單位（蓋章）監(jiān)督單位（蓋章）

簽字人：簽字人：

日期：日期：