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第一篇：中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房

護(hù)理查房 中風(fēng)的護(hù)理

一、時間：2013年6月21日16時

二、地點(diǎn)：六樓會議室

三、主持人：李薩科護(hù)士長

四、參加人員：李薩（護(hù)理部科護(hù)士長）張季（護(hù)理部干事）各科護(hù)士長及1-2名護(hù)理骨干

五、查房內(nèi)容：中風(fēng)的護(hù)理 主講人：內(nèi)二科主管護(hù)師余微

李薩科護(hù)士長：今天是護(hù)理部組織護(hù)理查房，查房內(nèi)容為：中風(fēng)的護(hù)理，通過查房提高大家對中風(fēng)認(rèn)識的同時，對本病的護(hù)理有一個整體的了解，現(xiàn)在請內(nèi)二科主管護(hù)師余微介紹病人病情，護(hù)理診斷，護(hù)理措施等。

（一）概述

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。

腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

1、非栓塞性腦梗塞的病因有：

（1）動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。

（2）動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

（3）高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。（4）血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

（5）機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。

2、栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：

（1）心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

（2）非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。

3、先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

4、中醫(yī)的認(rèn)識及治療

本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。中醫(yī)辨證及證屬 患者老年女性，年老體虛，脈絡(luò)易侵，口齒不清，肢體不靈，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄，脈弦滑。屬中風(fēng)范疇，四診合參辨證為肝腎陰虛之證。病位在左腦，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。證屬：肝陽上亢

（二）簡要病史：

患者李莉，5床，女，71歲，因“右側(cè)肢體乏力，顫抖伴小便失禁1+天”入院于2012年8月14日，1+天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，顫抖伴小便失禁。主要表現(xiàn)為右側(cè)上下肢乏力，右上肢不自主顫抖，吞咽困難，小便失禁，頭昏不適，無神志不清，無頭痛嘔吐，偶有咯痰流涕，遂來我院診治。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞改變。胸部CT示：肺氣腫伴雙肺感染征象，右肺中葉不張。

查體：患者神清神萎，面色少華，步態(tài)不穩(wěn)，扶入病房，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦滑；頸軟，頸阻

（一），口角左歪，伸舌右偏，咽部略充血，桶狀胸，雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在少許濕羅音。測T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg;神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)上肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力不高，病理征（-），既往糖尿病史10+年。

（三）入院診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)病、中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)痰淤血、痹阻脈絡(luò)

西醫(yī)診斷：

1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死、2型糖尿病、3、肺氣腫伴雙肺感染

4、繼發(fā)性癲癇

（四）治療方案：

1、西醫(yī)治療：A擴(kuò)血管、營養(yǎng)腦細(xì)胞、B降糖 優(yōu)泌林、C抗感染 頭孢替唑

2、中醫(yī)治療：活血化瘀，化痰通絡(luò)

（五）護(hù)理評估：

患者屬城鎮(zhèn)居民，家中經(jīng)濟(jì)條件較好，子女孝順，家屬渴望治愈患者的愿望非常強(qiáng)烈，患者對所患疾病的預(yù)后擔(dān)憂，對護(hù)理工作要求高。但患者年齡大，病情重。

（六）主要護(hù)理診斷：

1、軀體移動障礙，自理缺陷—與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱，肢體無力，顫抖有關(guān)

2、排尿異?！c小便失禁有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)—與攝入困難有關(guān)。

4、皮膚受損的危險—與長期臥床有關(guān)。

5、低效性呼吸形態(tài)與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān)。

6、墜床受傷的危險—與肢體乏力顫抖有關(guān)。

7、窒息的危險—與繼發(fā)性癲癇和吞咽困難有關(guān)。

8、知識缺乏—與對疾病不了解有關(guān)。

9、潛在并發(fā)癥腦疝、壓瘡、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、消化道出血等。

（七）護(hù)理目標(biāo)：

1、病人軀體活動能力增強(qiáng)

2、排尿得到改善

3、病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

4、無皮膚受損、褥瘡、墜床及窒息的出現(xiàn)

5、恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)

6、無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

7、對疾病有一定了解

（八）護(hù)理措施：

1、一般護(hù)理措施

（1）病室要清潔，安靜，光線柔和，空氣新鮮。良好的休養(yǎng)環(huán)境，病人精神愉快可促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)食欲及各器官的功能。

（2）供給足夠的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高維生素飲食。對胃腸功能低下者注意少食多餐，提高每餐質(zhì)量。必要時鼻飼飲食，做好口腔清潔的護(hù)理。

（3）定時加服飲料，熱開水，少飲茶及咖啡，戒煙酒。

（4）該病人尿失禁，但病人及家屬都不愿行導(dǎo)尿，故應(yīng)注意會陰部的清潔衛(wèi)生，協(xié)助勤換尿布，每次便后應(yīng)用溫水清洗干凈，擦干并撲上爽身粉。（5）病人運(yùn)動，感覺障礙，局部血液循環(huán)差，注意皮膚護(hù)理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環(huán)，防止壓創(chuàng)發(fā)生。

（6）注意保暖，防止受涼。注意防止?fàn)C傷發(fā)生。

（7）保持呼吸道通暢。該病人意識清楚，翻身排背同時鼓勵咳痰可配合霧化吸入，預(yù)防肺炎發(fā)生。（8）注意觀察病人癱瘓肢體力量是否逐漸變小甚至完全不能活動，精神狀態(tài)如何，如發(fā)現(xiàn)病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知醫(yī)生。

2、飲食護(hù)理

（1）患者的飲食要減少脂肪量和熱量。多增加一些不飽和脂肪酸，但是在烹飪的時候可以適量的放點(diǎn)豆油、花生油以及玉米油等；

（2）還應(yīng)該限制糖類和含糖量較高的一席食物，如：奶油蛋糕、糖果以及含糖飲料等，體內(nèi)的糖會轉(zhuǎn)化成脂肪，并在體內(nèi)蓄積，仍然會增加體重、血糖、血脂及血液粘滯度，對腦血栓的恢復(fù)極為不利；

（3）還應(yīng)該減少食用鹽的食用，患者的飲食應(yīng)以低鹽為主，最好不要吃一些咸菜等食物；

（4）但是患者可以多吃西黑木耳、豆腐豆干。西紅柿、大蒜、洋蔥、芹菜等食物，這些食物都非常有利于患者的治療；

（5）吞咽困難是由于主管吞咽的肌肉癱瘓引起。病人在吃飯，尤其是喝水時出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物。對輕型 病人可讓其進(jìn)食粘稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物，這樣容易被吞下。口服藥物如無禁忌，可研碎后拌在食 物里。

3、用藥護(hù)理：

（1）優(yōu)泌林IH時注意患者血糖的監(jiān)測，觀察患者有無低血糖出現(xiàn)，嚴(yán)格胰島素注射要求。

（2）服藥后觀察患者病情的逆順變化。（3）耳穴壓豆 肝 脾 腎 內(nèi)分泌（4）穴位注射 足三里 曲池

4、情志護(hù)理

患者語言不利，手足拘攣行動不方便，生活不能自理，情緒可能有悲觀，擔(dān)心不能恢復(fù)正常的功能，所以醫(yī)護(hù)人員要耐心細(xì)致地做好病人的生活護(hù)理，態(tài)度和藹，做好開導(dǎo)思想工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人進(jìn)行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、健康指導(dǎo)：從以下三方面做健康指導(dǎo)：

（1）情志護(hù)理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其情志動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）飲食指導(dǎo)：Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。（3）休息活動指導(dǎo)：Ⅰ急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位臵并適當(dāng)被動運(yùn)動患肢與關(guān)節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上，床邊及下床活動，主動運(yùn)動患肢。

（九）效果評價

1、該患者及家屬對疾病有一定認(rèn)識，能講述該疾病的預(yù)后及康復(fù)鍛煉知識，2、患者飲食能基本掌握。

3、患者情志平和，樂觀，積極配合治療。

4、住院期間，患者皮膚完好無損，無壓瘡墜床發(fā)生。

5、患者無窒息無低血糖發(fā)生。

6、住院期間，血糖控制良好。

李薩科護(hù)士長：通過余微老師細(xì)致講解，大家對中風(fēng)的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、特別是中醫(yī)護(hù)理有一定的了解，現(xiàn)請大家補(bǔ)充發(fā)言：

高莉（內(nèi)二科護(hù)士長）正確拍背促進(jìn)排痰：五指并攏，并形成一空心掌然后就從外向內(nèi)，從下往上的拍。雙手叩擊法，效果不錯，患者側(cè)臥或者俯臥位，順序與單手一樣：由外向內(nèi)，由下向上，雙手交替叩背。如果患者痰液粘稠配合霧化吸入，效果更好。

張曉林（針灸科護(hù)士長）該病人使用了阿斯匹林，在用藥期間我們應(yīng)觀察

1、病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；

2、注意觀察是否有皮膚出血情況；

3、注重觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。

4、長期服用定期查腎功能；

5、年老體弱老年病，應(yīng)盡量避免使用。

喻易（內(nèi)二科主管護(hù)師）根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級： 0級：完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。Ⅰ級：可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級：肢體能在床上平行移動。Ⅲ級：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級：肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。Ⅴ級：肌力正常，運(yùn)動自如。

韓樂（兒科護(hù)士長）對該患者要特別注意翻身的正確良姿勢，防止壓瘡，預(yù)防患肢痙攣水腫。體位護(hù)理的注意事項(xiàng)：

1、床應(yīng)放平，床頭不得抬高。避免半臥位，以防止增加軀干屈曲伴下肢伸直。

2、手中不應(yīng)放臵任何東西，使患者的手張開?；颊咝菹r，不能讓手處于抗重力體位。

3、不要在足底放臵任何堅(jiān)硬的物體，以減不必要的伸肌模式的反射活動，避免肌張力高。

緒梅（內(nèi)一科護(hù)士長）腦梗塞的家庭護(hù)理

1、當(dāng)患者在急性發(fā)作時，可以讓患者平臥，頭高在30度左右，不管用什么方法要把患者及時的送往附近的醫(yī)院，以免延誤了患者的治療時間，再上車后患者出現(xiàn)嘔吐的現(xiàn)象，可以將頭轉(zhuǎn)向一邊，以免嘔吐的餓食物吸入肺部。

2、臨床上腦梗塞患者都合并法有糖尿病或者是肥胖癥，但是如果發(fā)生腦梗塞就會出現(xiàn)半身不遂的癥狀，因此，患者如果長時間臥床，就會出現(xiàn)褥瘡或者是皮膚潰爛，因此，為了避免這種情況，患者要用溫水定時的擦拭身體?；颊呷绻霈F(xiàn)大小便失禁的情況，還要及時的勤換尿布，然后再用溫水洗干凈，并擦上爽身粉。

3、患者如果出現(xiàn)吞噬困難的癥狀，應(yīng)在醫(yī)生的配合下給腦梗塞患者吃些米湯、牛奶以及蔬菜汁等半流質(zhì)的食物。

4、腦梗塞的護(hù)理之家庭護(hù)理還包括，腦梗塞患者如果出現(xiàn)了異常情況，應(yīng)及時的報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，以免病情嚴(yán)重給患者帶來更多的痛苦。

李理（內(nèi)二科護(hù)師）腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)該做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉：（1）急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關(guān)節(jié)功能位臵。如：肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)及環(huán)繞活動，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經(jīng)常翻身變動體位。指導(dǎo)病人每2小時翻身一次。Ⅲ床上被動運(yùn)動。如：教會病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移行。（2）恢復(fù)期：Ⅰ指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動練習(xí)。如：撿豆子、撥算珠、書法等。Ⅱ指導(dǎo)患者站立練習(xí)：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩，頸部肌肉。Ⅲ指導(dǎo)患者行走練習(xí)。如：伸髖曲膝，上下樓梯練習(xí)，重心轉(zhuǎn)移練習(xí)等

孔麗琳（內(nèi)二科護(hù)師）該患者神志清楚，中醫(yī)屬中經(jīng)絡(luò)；如有神志改變，中醫(yī)則屬中臟腑。

李華（內(nèi)二科護(hù)師）家人和患者在康復(fù)鍛煉時要注意以下幾點(diǎn)：

1、康復(fù)治療開始得越早越好。在住院期間就應(yīng)該開始康復(fù)訓(xùn)練。病情剛一穩(wěn)定，在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，練習(xí)翻身、坐起、站立、走路，為以后的功能康復(fù)打下了很好的基礎(chǔ)，避免了偏癱病人肢體障礙的許多不良姿態(tài)。

2、幫助病人建立信心，早日投入康復(fù)訓(xùn)練。腦梗塞病人有個共同的特點(diǎn)，就是感情脆弱。發(fā)病初期常常因自己由一個正常人突然變成了殘疾人而悲觀失望。堅(jiān)持鍛煉，持之以恒是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。再好的醫(yī)生，再好的條件都是戰(zhàn)勝疾病的外部條件。要使疾病很快的康復(fù)還需要患者自己不懈努力。在醫(yī)生指導(dǎo)下，抓住一切可以利用的機(jī)會鍛煉會收到很好的效果。

3、避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位,要全面兼顧各關(guān)節(jié),肌肉,及各種不同功能。

4、可做一些康復(fù)鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結(jié)本人對哪個動作反應(yīng)較好或較差，哪段鍛煉期間進(jìn)步較快或較慢。從中得出改進(jìn)鍛煉的有效辦法，以鼓舞自己堅(jiān)持鍛煉，不斷進(jìn)步。

李薩（護(hù)理部科護(hù)士長）總結(jié)：此次護(hù)理查房準(zhǔn)備充分，全面并應(yīng)用了許多中醫(yī)知識。診斷明確，詳細(xì)，護(hù)理措施到位，大家發(fā)言積極主動，通過查房，大家對中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及措施，預(yù)防并發(fā)癥等有了全面的了解，促進(jìn)了?？谱o(hù)理理論水平的提高。

中醫(yī)教學(xué)查房教案模板

中醫(yī)教案模板

教學(xué)查房教案模板

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)查房教案模板

泌尿外科教學(xué)查房教案模板

第二篇：中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容

中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容要求

一、基本資料：要求用中醫(yī)術(shù)語描述病人主要癥狀及陽性體征。 患者的姓名、性別、年齡、主訴、入院時主要癥狀、體征描述、入院方式、入院時查體（包括患者的生命體征、病人的陽性體征及?？疲▽２。┑年栃泽w征、既往史、輔助檢查的陽性體征等）。

二、疾病診斷：中醫(yī)診斷 (辨證分型)西醫(yī)診斷

三、中醫(yī)治則；中西醫(yī)目前治療用藥情況。

四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施

1、護(hù)理診斷/問題及相關(guān)因素：盡量提與中醫(yī)有關(guān)的相關(guān)因素。

2、針對診斷提出預(yù)期結(jié)果，采取具體護(hù)理措施（主要體現(xiàn)中醫(yī)特色辨證施護(hù)內(nèi)容）。

①一般護(hù)理要點(diǎn)（病情觀察、給藥護(hù)理、生活起居護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、臨證施護(hù)）

②健康指導(dǎo)：包括功能鍛煉。③特殊指導(dǎo)（特殊治療、檢查等）

3、效果評價。 備注：

1、給藥護(hù)理方面：重點(diǎn)是服用中藥、中成藥、西藥方面的用藥指導(dǎo)及采取的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作治療方法。

2、病例討論制度：疑難病例和死亡病例討論按照護(hù)理部上次下發(fā)的范例執(zhí)行，疑難病例討論加中醫(yī)癥狀描述，中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容，突出中特色。

中醫(yī)護(hù)理查房范例

一、簡要病史

患者陶xx，男，72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰伴心累氣緊16年，復(fù)發(fā)加重3天入院。入院前3天患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明顯心累氣緊，活動后加重，在家自服藥及使用“舒利迭”、“思力華”以及家用氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣后，心累氣緊無明顯緩解，且有逐漸加重趨勢，伴陣發(fā)性精神異常、胡言亂語，遂來院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清語晰，形體消瘦，慢性病容，高枕臥位，呼吸稍促，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，納食差，不寐，二便正常。測體溫36.4℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓154/58mmHg。

患者既往體鍵，10年前行“闌尾切除術(shù)”，對磺胺過敏；抽煙40年，每日約20支，大學(xué)文化。

入院后血常規(guī)：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。電解質(zhì)：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。腎功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：44u/L。血脂：總膽固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羥丁酸脫氫酶：201U/L。血?dú)夥治觯篜H：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。

二、診斷：

中醫(yī)診斷：久咳（風(fēng)熱犯肺證）。

西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心臟病，肺性腦病。

三、診療情況：

中醫(yī)選用慢支Ⅱ號方以清熱宣肺，祛痰止咳。

西醫(yī)以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶堿解痙

平喘，鹽酸納洛酮興奮呼吸治療，以及氧療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。

四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施

1、氣體交換受損：與肺失宣降有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，二氧化碳儲留減輕，未發(fā)生肺性腦病。護(hù)理措施：

① 保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)。② 協(xié)助患者取舒適的半臥位休息。

③ 密切觀察患者神志、呼吸的頻率、節(jié)律改變。

④ 保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，必要時吸痰。⑤ 給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，間斷呼吸機(jī)輔助治療。⑥ 遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確給藥，指導(dǎo)患者正確使用吸入制劑。⑦ 囑患者保持情緒愉快，以免加重氣機(jī)紊亂。

⑧ 飲食上注意營養(yǎng)豐富、易消化，如百合薏米粥或梨、白蘿卜、生姜、冰糖適量煎湯服用，以潤肺化痰，補(bǔ)益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、濃茶、濃咖啡、及生冷食物和煙酒。

2、活動無耐力：與久病體虛，氣血不足有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：臥床期間基本生活需要得到滿足；逐步增加活動量，能維持基本的生活自理能力。

護(hù)理措施: ① 協(xié)助患者取舒適的臥位。

② 加強(qiáng)巡視，及時協(xié)助滿足患者的生理需求。

③ 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式呼吸，縮唇式呼氣法。④ 病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，如散步、打太極拳等，以不感到疲勞為宜。

⑤ 加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，可進(jìn)食山藥、大棗、薏苡仁健脾，核桃仁益腎納氣，百合、梨等潤肺生津，并可間斷服用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸等補(bǔ)

益肺脾腎的中成藥，以增強(qiáng)肺脾腎的功能。

⑥ 中藥湯劑宜溫服。

3、焦慮：與氣血不足，心神失養(yǎng)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕，生理和心理上的舒適感增加。護(hù)理措施：

① 多關(guān)心理解病人，耐心傾聽病人的訴說，幫助病人樹立治療疾病的信心。

② 鼓勵家屬、朋友多關(guān)心患者、多參與病人的護(hù)理。③ 遵醫(yī)囑予艾條灸心俞、關(guān)元、足三里、神門等穴。④ 加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，以補(bǔ)益氣血的飲食為主。

4、睡眠型態(tài)紊亂 與氣血不足、心神失養(yǎng)；或痰熱擾心、神不守舍有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量得到提高 護(hù)理措施：

① 提供舒適安靜的環(huán)境，休息時盡量減少不必要的治療和護(hù)理。② 協(xié)助病人取舒適的臥位。

③ 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如睡前喝熱牛奶；用熱水泡足，按摩足底涌泉穴等。

④ 遵醫(yī)囑取心、腎、神門、脾等耳穴埋豆，每日按摩數(shù)次。

五、效果評價

經(jīng)評估、提出的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，目前患者住院一周，病情穩(wěn)定，焦慮情緒減輕，能配合治療，睡眠時間逐漸延長。

六、討論：該病例護(hù)理問題是否準(zhǔn)確，護(hù)理措施是否完善，該病種護(hù)理方面新進(jìn)展。

第三篇：中醫(yī)護(hù)理查房總結(jié)

一、中醫(yī)概念

二、中醫(yī)病因病機(jī)

三、中醫(yī)辨證分型論治

四、病情簡介

（1）病情簡介(護(hù)理評估：生命體征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、體位 聞：嘔吐物、口腔異味 問：主訴，神志 切：脈象）（2）中醫(yī)診斷

（3）該病例所屬中醫(yī)辨證分型

五、護(hù)理診斷

六、臨證施護(hù) 1.病室環(huán)境溫濕度等 2.體位 3.呼吸道

4.消化道(胃腸功能，營養(yǎng)狀態(tài)、有無呃逆等）5.五官護(hù)理

（1）口腔：吞咽反射減弱、消失，分泌物殘留→細(xì)菌繁殖→炎癥口腔護(hù)理（2）、耳鼻：有無顱底骨折(3)、眼睛：角膜是重點(diǎn)（眼瞼不能閉合）護(hù)理 6.皮膚護(hù)理 7.精神癥狀護(hù)理 8.癇癥的護(hù)理 9.發(fā)熱的護(hù)理

10二便的護(hù)理(尿潴留、便秘、會陰護(hù)理等)11患肢的護(hù)理 肢體功能鍛煉

12.中醫(yī)病情觀察“循環(huán)、呼吸、體溫、心率”“意識、瞳孔、肢體運(yùn)動、感覺、反射、顱內(nèi)壓、血氧飽和度、舌苔、脈搏、兩便、汗出、腹內(nèi)壓”等變化。術(shù)后并發(fā)癥、引流管護(hù)理，等

七、中醫(yī)特康復(fù)及健康教育指導(dǎo) 1.生活起居指導(dǎo) 2.飲食指導(dǎo)

3.用藥指導(dǎo)（中藥方劑）4.調(diào)暢情志

5.功能鍛煉(言語、肢體等）

第四篇：中醫(yī)護(hù)理查房

中醫(yī)護(hù)理查房記錄

組織部門：護(hù)理部 查房類型：業(yè)務(wù)查房 查房時間：2012年3月23日 查房目的：腰痛的護(hù)理

患者姓名：耿月英

性別：女

年齡：72歲

入院時間：2012年3月17日 診斷：中醫(yī)：腰痛(腎陽虧虛)

西醫(yī)：

1、腰椎間盤突出癥

2、高血壓 管床護(hù)士：田田 記錄人：許小麗

參加人：李曼 岳丹 郭倩倩 談芳芳 馬坤豪 周小元 牛麗紅 吳曉缺 丁曉醫(yī) 吳俊華 陳利明

許小麗 劉玲霞

一、管床護(hù)士田田匯報(bào)病情

（一）病情簡介: 現(xiàn)病史：患者，女，72歲，于2012年3月17日以“腰痛”為診斷入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形體適中，納食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉?，F(xiàn)癥見：腰痛，雙下肢后外側(cè)放射性疼痛、怕涼，以右側(cè)為重，直立、久坐久行后加重，行約100米跛行。

輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示腰椎退行性變，腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病變，L3-

4、L4-

5、L5-S1椎間盤突出；骨密度測定為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

既往史：子宮切除術(shù)20年，冠心病10年，高血壓10年，重度骨質(zhì)疏松5年，腰胸椎多節(jié)段壓縮性骨折5年，右手腕骨折病史5年，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史5年。

社會家庭：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系良好，無不良嗜好。

（二）辨證施治

患者老年女性，腎氣漸衰，氣血不足，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛，故腰痛。肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故下肢怕涼、疼痛。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉，皆為腎陽虧虛有寒之像。故此患者辯證為腎陽虧虛型腰痛。

診療計(jì)劃：針灸推拿科二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥硬板床休息，留陪護(hù)一人，活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈣、壯腰健腎類藥物的應(yīng)用。中藥塌漬、針灸、推拿療法緩解腰腿痛麻癥狀。

（三）護(hù)理問題

1、焦慮：患者思慮較多，怕麻煩子女。

2、疼痛：腎氣虧虛、瘀阻不通。

3、知識缺乏：對疾病的轉(zhuǎn)歸不了解、缺乏預(yù)防性保健知識。

4、便秘：脾腎陽虛，陽弱氣微，傳導(dǎo)無力，大腸推動力不足。

（四）護(hù)理措施

1、焦慮

（1）經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通，解除焦慮情緒；

（2）講解有關(guān)本病的知識、用藥知識、相關(guān)健康宣教知識，消除患者心理負(fù)擔(dān)使其配 合治療及護(hù)理。

（3）與患者子女溝通，閑暇時多陪伴患者。

2、疼痛

（1）遵醫(yī)囑中藥塌漬每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵醫(yī)囑使用止痛劑。

3、知識缺乏

（1）向患者講解疾病相關(guān)知識，講解生活中不良姿勢與本病是關(guān)系。（2）根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

4、便秘

（1）辨證施膳：易食溫補(bǔ)腎陽類食物，如枸杞、羊肉、當(dāng)歸煲湯飲用。忌肥甘油膩之品。

（2）低脂低鹽飲食，多食含鈣豐富及粗纖維食物如芹菜、韭菜等，多飲水。

（五）效果評價

患者焦慮癥狀減輕，腰疼及雙下肢疼痛減輕，對疾病有一定的認(rèn)識，能進(jìn)行功能鍛煉，大便通暢。

二、討論

1、李曼：患者便秘，可指導(dǎo)患者每日順時針按摩腹部1-2次，每次5-10分鐘。還可多食香蕉等食物。

2、岳丹：患者對疾病的相關(guān)知識了解不深入，未樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，宣教知識應(yīng)簡潔易懂，讓患者明白發(fā)病原因及治療目的；應(yīng)囑患者走路時小心謹(jǐn)慎，避免桌角等碰傷，晚上上廁所及做治療時應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)。

3、郭倩倩：病室及衛(wèi)生間地板應(yīng)保持干燥，夜間保持燈光明亮，睡前要協(xié)助患者上廁所。

4、談芳芳：由于腎陽虧虛加之近日氣溫較低，食用水果前要注意加溫。

5、馬坤豪：患者年齡大且有心血管疾病，輸液時要注意滴速。

6、周小元：下床活動佩戴腰圍，勿彎腰負(fù)重。教患者坐、站及拿物品的正確姿勢。

7、牛麗紅：床上翻身或陪護(hù)不在身邊時，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，加床檔防墜床。

8、吳曉缺護(hù)士長：患者年老體弱，塌漬治療時要注意保暖，夜間避免受風(fēng)寒；老人怕

麻煩子女，應(yīng)多講一些兒女盡孝應(yīng)理所當(dāng)然方面的知識，促使病人釋懷。

9、丁曉醫(yī)護(hù)士長：

（1）在膳食指導(dǎo)方面，患者腎陽虛，有冠心病病史，故寒涼類水果及動物肝臟不易多食，可食用桂圓等溫腎陽之物。

（2）患者年齡大，皮膚敏感度下降，塌漬時應(yīng)防止?fàn)C傷。

（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉并注意循序漸進(jìn)。要逐漸減少佩戴腰圍的時間，防止肌肉萎縮。

三、護(hù)理部主任劉玲霞總結(jié)：

在查房過程中，大家討論的很熱烈，說明大家在查房前都做了大量的準(zhǔn)備工作，值得表揚(yáng)。以下問題仍要注意：

1、通過查看病人，了解到其對疾病的發(fā)病原因及轉(zhuǎn)歸不清楚。因此入院時要用通俗易懂的語言向病人進(jìn)行疾病介紹。

2、指導(dǎo)患者功能鍛煉時，要讓病人知道為什么要進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，這樣病人才能接受。

3、服中藥湯劑要在兩餐之間，溫服。

4、病人有冠心病病史，不宜多吃動物肝、腎等含膽固醇高的食物。

5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、燈光明亮，囑病人動作緩慢，穿防滑鞋等至關(guān)重要。

此次中醫(yī)護(hù)理查房不僅可以促進(jìn)大家互相學(xué)習(xí)，共同提高，也使病人得到更細(xì)致的護(hù)理及照顧，形式很好。下一步要加強(qiáng)對腰椎間盤解剖生理、病理知識的溫故，尤其是新護(hù)士，對專科基本的解剖知識，要牢固掌握。責(zé)任護(hù)士要對查房過程中各位老師所提出的意見，認(rèn)真歸納、總結(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施。