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第一篇：病人征求意見(jiàn)表

濮陽(yáng)市慈善醫(yī)院

住院病人征求意見(jiàn)表

姓名：性別：年齡：住院日期：出院日期： 通訊地址 ：電話：

尊敬的患者（或家屬）：您好！

為了更好的為患者服務(wù)，希望您對(duì)我們的工作提出意見(jiàn)和建議，請(qǐng)根據(jù)您的親身感受，在每一個(gè)問(wèn)題后面填上您的意見(jiàn)。

您的意見(jiàn)和建議將成為我們改進(jìn)工作和完善服務(wù)的依據(jù)，我們會(huì)不斷努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者創(chuàng)造一個(gè)更加舒適的就醫(yī)環(huán)境。

祝您早日康復(fù)！

1、您對(duì)治療效果是否滿意？

□滿意□ 基本滿意□ 不滿意

2、您對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？

A、醫(yī)生□好□中□ 差

B、護(hù)士□好□中□ 差

3、您對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況是否滿意?

□滿意□基本滿意□ 不滿意

4、您對(duì)住院期間的劃價(jià)收費(fèi)是否滿意？

□滿意□基本滿意□ 不滿意

5、醫(yī)院能否及時(shí)供應(yīng)開(kāi)水，您對(duì)醫(yī)院伙食是否滿意？

□ 滿意□ 基本滿意□ 不滿意

6、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員有無(wú)索禮、受賄行為？如有請(qǐng)寫(xiě)明具體情況。

□ 無(wú)□ 有

7、您最滿意的醫(yī)生是：護(hù)士是：

8、您的主管大夫是：責(zé)任護(hù)士是：

9、如果有患者向您了解疾病治療情況，您愿意接受咨詢嗎?

□愿意□ 不愿意

10、請(qǐng)問(wèn)您對(duì)醫(yī)院還有什么意見(jiàn)和建議?

謝謝您的寶貴意見(jiàn)！

20年月日