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第一篇：房屋租賃三方合同范本

甲方(出租方)：

乙方(承租方)：

依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方與乙方在丙方的居間服務(wù)下，在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就房屋租賃的有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

第一條房屋基本情況

(一)房屋坐落于市室，建筑面積平方米。

(二)房屋權(quán)屬狀況：甲方持有(□房屋所有權(quán)證/□公有住房租賃合同/□房屋買賣合同/□其他房屋來源證明文件)，房屋所有權(quán)證書編號(hào)(購房合同登記號(hào))：，房屋所有權(quán)人姓名或名稱：，房屋(□已/□未)設(shè)定了抵押。

第二條房屋租賃情況及登記備案

(一)租賃用途：□居住□商業(yè)□廠房□其他

(二)甲乙雙方按照房屋所在地相關(guān)法規(guī)要求，辦理租賃登記備案。

第三條租賃期限

(一)房屋租賃自年月日起至年月日止。甲方應(yīng)于年月日前將房屋按約定條件交付給乙方。經(jīng)甲乙雙方在《房屋交割清單》(見附件)上簽字蓋章并移交房門鑰匙后，視為交付完成。

(二)租賃期滿或合同解除后，甲方有權(quán)收回房屋，乙方應(yīng)按照原狀返還房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施。甲乙雙方應(yīng)對(duì)房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施。甲乙雙方應(yīng)對(duì)房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及水電使用等情況進(jìn)行驗(yàn)收，結(jié)清各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用。

乙方繼續(xù)承租的，應(yīng)提前日向甲方提出書面續(xù)租要求，協(xié)商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

第四條租金及押金

(一)租金標(biāo)準(zhǔn)及支付方式：元/月，按□月□季□半年□年支付。支付方式：(□現(xiàn)金□轉(zhuǎn)賬支票□銀行匯票)，各期租金支付日期：

(二)押金：人民幣元整(大寫)(￥元)租賃期滿或合同解除后，房屋租賃押金除抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用、租金以及乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約賠償責(zé)任外，剩余部分應(yīng)如數(shù)返還給乙方。

第五條其他相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)方式

租賃期內(nèi)的下列費(fèi)用中，由甲方承擔(dān)，由乙方承擔(dān)

1.依法制訂有關(guān)治安、消防、衛(wèi)生、用電、營業(yè)時(shí)間等內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

2.協(xié)助各級(jí)行政管理機(jī)關(guān)對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的乙方進(jìn)行監(jiān)督、教育、整頓。

3.應(yīng)按約定為乙方提供場(chǎng)地及相關(guān)配套設(shè)施和經(jīng)營條件，保障乙方正常使用。

4.除有明確約定外，不得干涉乙方正常的經(jīng)營活動(dòng)。

第五條乙方權(quán)利義務(wù)

1.有權(quán)監(jiān)督甲方履行合同約定的各項(xiàng)義務(wù)。

2.應(yīng)按期支付租金并承擔(dān)各項(xiàng)稅費(fèi)。

3.應(yīng)愛護(hù)并合理使用場(chǎng)地內(nèi)的各項(xiàng)設(shè)施，如需改動(dòng)應(yīng)先征得甲方同意，造成損壞的還應(yīng)承擔(dān)修復(fù)或賠償責(zé)任。

4.將場(chǎng)地轉(zhuǎn)讓給第三人或和其他租戶交換場(chǎng)地的，應(yīng)先征得甲方的書面同意，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并不得出租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借營業(yè)執(zhí)照。

第六條合同的解除

乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)解除合同，乙方應(yīng)按照三個(gè)月租金的標(biāo)準(zhǔn)支付違約金：

1.將場(chǎng)地擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給第三人，或和其他租戶交換場(chǎng)地的。

2.逾期3日未支付租金或水電、物業(yè)等費(fèi)用的。

3.違反保證金協(xié)議的有關(guān)約定的。

甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，應(yīng)提前3日書面通知對(duì)方，經(jīng)協(xié)商一致后辦理解除租賃手續(xù)，并按照三個(gè)月租金的標(biāo)準(zhǔn)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。因甲方自身原因提前解除合同的，除按約定支付違約金外，還應(yīng)減收相應(yīng)的租金，并退還保證金及利息。

第七條其他違約責(zé)任

1.甲方未按約定提供場(chǎng)地或用水、用電等設(shè)施或條件致使乙方不能正常使用的，應(yīng)減收相應(yīng)租金，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行合同或解除合同，并要求甲方賠償相應(yīng)的損失

2.乙方未按照約定支付租金或水電等費(fèi)用的，應(yīng)每日向甲方支付遲延租金或費(fèi)用3%的違約金。

第八條免責(zé)條款

因不可抗力或其他不可歸責(zé)于雙方的原因，使場(chǎng)地不適于使用或租用時(shí)，甲方應(yīng)減收相應(yīng)的租金。如果場(chǎng)地?zé)o法復(fù)原的，本合同自動(dòng)解除，應(yīng)退還乙方保證金及利息，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

第九條專用設(shè)施、場(chǎng)地的維修、保養(yǎng)

3.乙方在租賃期限內(nèi)應(yīng)愛護(hù)租賃物，因乙方使用不當(dāng)造成租賃物損壞，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

4.在租賃期限內(nèi)如乙方須對(duì)租賃物進(jìn)行裝修、改建，須事先向甲方提交裝修、改建

第十條不可抗力

本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能克服、不能避免并對(duì)一方當(dāng)事人造成重大設(shè)計(jì)方案，并經(jīng)甲方同意。影響的客觀事件，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等以及社會(huì)事件如戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、政府行為等。

如因不可抗力事件的發(fā)生導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，遇不可抗力的一方應(yīng)立即將事故情況書面告知另一方，并應(yīng)在3天內(nèi)，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認(rèn)可后協(xié)商終止合同或暫時(shí)延遲合同的履行。

第十一條爭(zhēng)議的處理

本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，可起訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ骸?/p>

第十二條續(xù)租

1.乙方有意在租賃期滿后續(xù)租的，應(yīng)提前3日書面通知甲方，甲方應(yīng)在租賃期滿前對(duì)是否同意續(xù)租進(jìn)行書面答復(fù)。甲方同意續(xù)租的，雙方應(yīng)重新簽訂租賃合同。租賃期滿前甲方未做出書面答復(fù)的，視為甲方同意續(xù)租，租期為不定期，租金標(biāo)準(zhǔn)同本合同。

2.租賃期滿乙方如無違約行為的，則享有在同等條件下對(duì)場(chǎng)地的優(yōu)先租賃權(quán)，如乙方無意續(xù)租的，應(yīng)在租賃期滿前3日內(nèi)書面通知甲方;乙方有違約行為的，是否續(xù)租由甲方?jīng)Q定。

第十三條其他約定事項(xiàng)

1.本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。

2.本合同正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方(蓋章)：

______年______月______日

第二篇：房屋租賃協(xié)議書

出租方：

地址：

法定代表人：

承租方：

地址：

法定代表人：

根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》《城市房地產(chǎn)管理法》及《城市公有房屋管理規(guī)定》和《山東省城市房地產(chǎn)交易管理?xiàng)l例》，為明確出租方和承租方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

第一條：房屋位置

所租賃房屋位于

建筑面積平方米，免租金面積平方米。

第二條：租賃期限

租賃期共年零月，出租方從年月日起將出租房屋交付承租方使用，至年月日收回。承租方有下列情形之一的，出租方可以單方終止合同，收回房屋，并可索賠損失：

1、承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的，或擅自調(diào)換的；

2、承租人利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)，損壞公共利益的；

3、承租人拖欠租金累計(jì)達(dá)兩個(gè)月的；

4、擅自改變房屋用途的；

5、承租方的噪音等污染超過出租方要求的。

如承租方逾期不搬遷，出租方可請(qǐng)公證機(jī)關(guān)協(xié)助封存承租方拒不搬出的財(cái)產(chǎn)，將該房屋另租他人，因此，造成的承租方的損失由承租方自行承擔(dān)，承租方還應(yīng)賠償出租方因此遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第三條：使用性質(zhì)：經(jīng)營性使用

第四條：租金及交納期限

1、月租金元，另外，水、電、暖氣費(fèi)自理。

2、承租人于簽定合同之日起一次性交清半年或壹年租金，每逾期一日按租金千分之三交滯納金。

第五條：租賃期間房屋修繕

1、所租房屋及其附屬設(shè)施的自然損壞或其他屬于出租方修繕范圍的，出租人應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)。承租人發(fā)現(xiàn)房屋損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)修，出租人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修復(fù)。因承租人過錯(cuò)造成房屋及其附屬設(shè)施損壞的，由承租人修復(fù)賠償。

2、承租人應(yīng)當(dāng)愛護(hù)并合理使用所承租的房屋及附屬設(shè)施，不得私自拆改、擴(kuò)建或增添，確需變動(dòng)的，必須征得出租人同意，并簽訂書面協(xié)議。

3、租賃房屋大修或改造時(shí)，承租人應(yīng)當(dāng)配合，在租賃期限內(nèi)，房屋大修或者改造后原租賃關(guān)系不變。

第六條：違約責(zé)任

協(xié)議生效后，承租方擅自提前終止協(xié)議，應(yīng)支付未履行期間租金的30%作為違約金。出租方如提前收回房屋，亦應(yīng)支付未履行期間租金的30%作為違約金。

第七條：免責(zé)條件

房屋因不可抗力的原因?qū)е職p和造成承租方損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

第八條：爭(zhēng)議解決的方式

本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，可提請(qǐng)XX市仲裁委員會(huì)仲裁。

第九條：其他事項(xiàng)

1、協(xié)議到期或因承租方違約導(dǎo)致提前解除協(xié)議，出租方對(duì)承租方的裝修添附不予補(bǔ)償。

2、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商達(dá)成補(bǔ)充條款或協(xié)議，與原協(xié)議具有同等法律效力。

3、本協(xié)議自年月日起生效，期限為年。

4、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份。

出租方：XX市高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心

法定代表人：（簽字）（蓋章）

承租方：

法定代表人：（簽字）（蓋章）

年月日

第三篇：房屋租賃三方合同范本

甲方：(受讓方)

身份證號(hào)碼：

乙方：(受讓方)

身份證號(hào)碼：

丙方：(出租方)

身份證號(hào)碼：

在本協(xié)議簽訂前，丙方與甲方已于20xx年簽訂了房屋租賃合同，現(xiàn)就甲方與丙方所生之權(quán)利義務(wù)，三方經(jīng)協(xié)商達(dá)成本協(xié)議如下：

一、原甲丙雙方合同權(quán)利義務(wù)承受

1、三方同意，自本協(xié)議生效之日起，甲方基于原甲丙雙方合同所享有或承

擔(dān)之全部權(quán)利、義務(wù)，除本協(xié)議另有約定外轉(zhuǎn)由乙方享有或承擔(dān)。

2、原甲丙雙方所簽訂的《房屋租賃協(xié)議》，自本協(xié)議簽訂之日起，除甲方將其權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓予乙方及本協(xié)議另有約定的條款外，合同項(xiàng)下的其它條款不變，對(duì)乙方與丙方均具有約束力。

3、在本協(xié)議生效之前，甲方依原甲丙雙方合同已向丙方支付房租，則自本協(xié)議生效之日起，該款項(xiàng)視同乙方支付，丙方不得要求乙方另行支付。

4、本協(xié)議生效前已發(fā)生之甲方應(yīng)履行義務(wù)或責(zé)任，不論甲方是否已履行完

畢，均自本協(xié)議生效日起由乙方承受。本協(xié)議生效后，丙方不得基于原甲丙雙方合同再對(duì)甲方行任何主張。

二、各方如因本合同產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，應(yīng)向房屋所

在地法院提起訴訟，通過訴訟方式解決。

三、本《轉(zhuǎn)讓協(xié)議》與原甲丙雙方簽訂的《房屋租賃協(xié)議》一同構(gòu)成有效的合約文件，二者缺一不可。

四、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙雙執(zhí)一份，經(jīng)三方蓋章后生效。

甲方簽字(蓋章)：

乙方簽字(蓋章)：

丙方簽字(蓋章)：

日期：年月日

第四篇：房屋租賃協(xié)議書

出租方：（以下簡(jiǎn)稱甲方）

身份證號(hào)：

承租方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

身份證號(hào)：

根據(jù)《中華人民共和國》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

第一條甲方將自有的坐落在＿＿＿＿＿＿的房屋棟間，建筑面積＿＿＿平方米、使用面積＿＿＿平方米，類型＿＿＿，結(jié)構(gòu)等級(jí)＿＿＿，完損等級(jí)＿＿＿，主要裝修及設(shè)備＿＿＿_(dá)___，及其周圍土地________平房米出租給乙方作酒店使用。房屋基本狀況如下：

1、房屋結(jié)構(gòu)為________，副房結(jié)構(gòu)為：____________

2、房屋權(quán)屬證號(hào)：_____________土地使用證號(hào)：___________________

3、該房屋平面見本合同附件一，該房屋產(chǎn)權(quán)及土地使用權(quán)證復(fù)印件見本合同附件二

第二條租賃期限

租賃期共年，甲方從年月日起將出租房屋交付乙方使用，至年月日收回。合同期滿后，如甲方仍繼續(xù)出租房屋的，乙方擁有優(yōu)先承租權(quán)。租賃合同因期滿而終止時(shí)，如乙方無法找到房屋，可與甲方協(xié)商酌情延長租賃期限。

第三條租金和定金。

甲乙雙方議定

年月日至年月日的每年的租金為人民幣萬元整（￥）。年月日至年月日年租金為人民幣元整（￥）。年月日至年月日年租金為人民幣元整（￥）。年月日至年月日年租金為人民幣元整（￥）。乙方在月日交納給甲方定金元。甲方收取租金時(shí)必須出具由稅務(wù)機(jī)關(guān)或縣以上財(cái)政部門監(jiān)制的收租憑證。

第四條交付房屋。

甲方應(yīng)于年月日之前將該房屋交付給乙方裝修使用。

第五條租賃期間的房屋修繕和裝飾

甲方對(duì)出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時(shí)修繕，做到不漏、不淹、三通（戶內(nèi)上水、下水、照明電）和門窗好，以保障乙方安全正常使用。

乙方因使用需要，可以對(duì)承租房屋進(jìn)行裝飾，裝修期間自年月日至年月日房租免費(fèi)，裝飾物及設(shè)備的所有權(quán)屬乙方。

第六條甲乙雙方權(quán)利義務(wù)：

（一）甲方權(quán)利及義務(wù)：

1、甲方應(yīng)保證房屋權(quán)屬清晰，主體結(jié)構(gòu)完整，出租房屋己取得共居人同意，該房屋沒有權(quán)屬糾紛，所提供附屬設(shè)備與《附件一，二》所列項(xiàng)目相符：

2、因乙方在租賃期間出現(xiàn)違法、行為并給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的，甲方享有索賠權(quán)力；

（二）乙方權(quán)利義務(wù)：

l、合同簽定后，乙方擁有受法律保護(hù)的物業(yè)使用權(quán)：

3、應(yīng)甲方原應(yīng)耽誤乙方使用的，乙方享有索賠權(quán)力。

第七條租賃期滿：

租賃期滿后，本合同自動(dòng)終止，屆時(shí)乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前壹個(gè)月，向甲方提出申請(qǐng)，如甲方同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。

第八條違約責(zé)任：

（一）乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

1、擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)租的；

2、乙方違約放棄租房的甲方?jīng)]收訂金的；

3、擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或擅自調(diào)換使用的；

4、利用承租房屋進(jìn)行違法活動(dòng)的；

5、故意損壞承租房屋的；

6、其他違反政府相關(guān)管理規(guī)定或行政職能機(jī)關(guān)法令法規(guī)的行為。

（二）甲方有下列情形之一的，乙方可終止合同，所造成的損失全部由甲方承擔(dān)：

1、擅自變更租金的；

2、擅自將房屋再轉(zhuǎn)租給第三方的甲方賠償給乙方人民幣元整。

3、房屋權(quán)屬出現(xiàn)糾紛的；

4、房屋主體結(jié)構(gòu)損壞，不能再使用的；

5、未經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的。

6、甲方未按本合同第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋，甲方賠償給乙方人民幣元整。

7、甲方未履行第四條約定的有關(guān)條款的，延時(shí)交房賠償乙方元。

8、甲方向乙方收取約定租金以外的費(fèi)用，乙方有權(quán)拒付。

第九條爭(zhēng)議解決的方式

本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向房屋租賃管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解無效時(shí)，可向市工商行政管理局經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，也可以向人民法院起訴。

第十條合同終止：

租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前宣個(gè)月書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽定終止合同書，在終止合同書簽定前，本合同仍然有效。若出現(xiàn)不可抗力因素，而導(dǎo)致甲、乙雙方無法繼續(xù)履行租賃合同，本合同自然終止。

第十一條本合同未盡事項(xiàng)，由甲、乙雙方另行議定，并簽定補(bǔ)充協(xié)議。

第十二條本合同一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份；

出租方：（蓋章）承租方：（蓋章）

法定代表人：（簽名）法定代表人：（簽名）

委托代理人：（簽名）委托代理人：（簽名）

合同有效期限：至年月日

第五篇：方商鋪?zhàn)赓U合同

甲方：

乙方：

一、甲方自愿將座落于商鋪?zhàn)赓U給乙方使用，從事經(jīng)營家具批發(fā)。

二、租賃期限：該商鋪的租期為年，從年月日起至年月日止。

三、租金及付款方式：

乙方在租賃時(shí)按季度一次性結(jié)付商鋪?zhàn)饨?，并在每季?0日前一次性付清下季租金(特殊情況，可在次月5號(hào)前付清該季租金)，每年按商鋪房產(chǎn)證面積每平方米20元算，即該商鋪2552元，每季度合計(jì)7656元，本次計(jì)算租金從2011年1月1日起。

四、租賃期間：乙方不得有下列行為：乙方不得擅自改變商鋪主體結(jié)構(gòu)等。

五、乙方的權(quán)力和義務(wù)

(1)乙方在經(jīng)營中所發(fā)生的費(fèi)用(工商、納稅、衛(wèi)生、水、電、物業(yè)管理、土地收益金等一切經(jīng)營性和其它政策費(fèi)用)均由乙方自行承擔(dān)繳納，乙方應(yīng)合法經(jīng)營。

(2)乙方應(yīng)愛護(hù)好該商鋪原有的固定設(shè)施，如有損壞應(yīng)及時(shí)修復(fù)或予以賠償。

(3)乙方必須按時(shí)足額繳納租金。

(4)乙方在租賃該商鋪經(jīng)營期間，必須遵守市場(chǎng)的各項(xiàng)物業(yè)規(guī)定，服從市場(chǎng)管理。門面招牌的設(shè)置必須通過物業(yè)管理部門的批準(zhǔn)。

(5)乙方有自覺履行防火防盜的義務(wù)，如有意外由乙方自行承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和損失。

(6)乙方經(jīng)營中發(fā)生的任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任與經(jīng)濟(jì)糾紛與甲方無任何關(guān)系，乙方不得把該商鋪用于乙方的債務(wù)抵押，同時(shí)不得把該商鋪用于從事任何非法活動(dòng)。

(7)合同期滿，乙方在同行條件下享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)，若乙方未能取得續(xù)租權(quán)，應(yīng)按合同約定，按時(shí)撤離清場(chǎng)不得耽誤。

(8)乙方在清場(chǎng)時(shí)，依附在該商鋪不可分割的設(shè)施(含乙方的裝修)或隨該店鋪一起交付時(shí)的固定設(shè)施乙方不得撤離和破壞，甲方不計(jì)算任何費(fèi)用。

六、本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向工商局經(jīng)濟(jì)合同號(hào)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁，也可向人民法院起訴。

七、在合同期內(nèi)，如乙方轉(zhuǎn)租給他方，必須征得甲方同意，并完善好有關(guān)交接手續(xù)。

八、本合同未盡事宜，一律按《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)合同雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充合同，補(bǔ)充合同與本合同具有同等效力。

九、本合同自簽訂之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日