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第一篇：實(shí)習(xí)科室外科自我鑒定

外科實(shí)習(xí)小結(jié)是我在外科實(shí)習(xí)中的一次總結(jié)和回顧，在這里我學(xué)到了許多學(xué)校里學(xué)習(xí)不到的東西，外科實(shí)習(xí)小結(jié)是我在在醫(yī)院實(shí)習(xí)的一個(gè)里程碑。以下就是我的外科實(shí)習(xí)小結(jié)：

實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段。作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。

首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素：

①零點(diǎn)的測(cè)定;

②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;

③病人必須在安靜下測(cè)壓;

④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;

⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過理論和操作技能考試。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π?，其次才知道有的操作必須親身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。

在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。

第二篇：重癥監(jiān)護(hù)實(shí)習(xí)心得體會(huì)

兒科是一個(gè)獨(dú)特的科室，面對(duì)的是個(gè)個(gè)脆弱的小生命。這更讓我意識(shí)到醫(yī)生不僅要醫(yī)術(shù)高，更要懂得如何和他們溝通。對(duì)待患兒和藹可親，態(tài)度良好，雖然有些時(shí)候會(huì)遇到很多焦慮的患兒家屬口不擇言，而我們醫(yī)護(hù)人員能做的就是寬容。我們可以體會(huì)他們的心情，孩子生病，誰的心里都會(huì)著急萬分的，說一些傷人的話我們是可以理解的。

我們能做的就是繼續(xù)為患者服務(wù)，力爭做到最好。每天接觸很多患兒和他們親人的時(shí)候，我明白了人生最大的財(cái)富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責(zé)正是捍衛(wèi)健康的生命。

在實(shí)習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能用于實(shí)踐，在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、獨(dú)立工作的能力，培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過1個(gè)月的實(shí)踐我基本掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點(diǎn)及兒科常見、多發(fā)病人的診治；掌握了常見化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。

今后，我會(huì)繼續(xù)以熱情、求實(shí)、盡職的作風(fēng)，持著主動(dòng)求學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極各科室的老師學(xué)習(xí)，秉著健康所系性命相托的信念，孜孜不倦地吸收醫(yī)學(xué)知識(shí)為日后的學(xué)習(xí)、工作打下堅(jiān)實(shí)的基矗不斷追求，不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，努力發(fā)展自我，完善自我，超越自我是我崇尚的理念。兒科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定：熟悉疾病的病因及臨床特點(diǎn)，了解其診療常規(guī)，常見急癥的處理方法。

第三篇：外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定

20XX年10月31日，我們一行13人，踏進(jìn)了一附院，帶著彷徨與緊張的心情，開始了為期8個(gè)多月的臨床護(hù)理實(shí)踐。時(shí)至今天，實(shí)習(xí)結(jié)束了，原本迷茫與無知，現(xiàn)如今滿載而歸。因而十分感謝一附院給我們提供了這樣好的實(shí)習(xí)環(huán)境與各種優(yōu)越條件，感謝所有的帶教老師對(duì)我們的辛勤教導(dǎo)，讓我們?cè)谔ど蠉徫恢皳碛辛巳绱肆己玫膶?shí)踐機(jī)會(huì)。

臨床的實(shí)習(xí)是對(duì)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對(duì)護(hù)理技能操作的培養(yǎng)與鍛煉，同時(shí)也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時(shí)間很短，但對(duì)我們每個(gè)人都很重要。我們倍償珍惜這段時(shí)間，珍惜每一天的鍛煉與自我提高的機(jī)會(huì)，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。

剛進(jìn)入，總有一種茫然的感覺，對(duì)于護(hù)理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對(duì)于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗(yàn)，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護(hù)理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實(shí)習(xí)與工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實(shí)習(xí)階段的第一個(gè)收獲：學(xué)會(huì)適應(yīng)，學(xué)會(huì)在新的環(huán)境中成長與生存。

的'工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。的確，護(hù)士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨(dú)特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護(hù)士，這就說明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開護(hù)士，病人離不開護(hù)士，整個(gè)環(huán)境都離不開護(hù)士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨(dú)到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因?yàn)橛辛伺R床的實(shí)習(xí)，我們才更全面而深刻的了解護(hù)理工作，更具體而詳盡的了解這個(gè)行業(yè)。進(jìn)入臨床的第二個(gè)收獲：正確認(rèn)識(shí)護(hù)理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。

到病房實(shí)習(xí)，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作。實(shí)習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項(xiàng)操作技能及提高各種護(hù)理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機(jī)會(huì)，如導(dǎo)尿術(shù)、插胃管、床上洗頭、床上檫浴、口腔護(hù)理、自動(dòng)洗胃法、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎(chǔ)護(hù)理操作。同時(shí)還不斷豐富臨床理論知識(shí)，積極主動(dòng)地思考各類問題，對(duì)于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請(qǐng)教，做好知識(shí)筆記。遇到老師沒空解答時(shí)，我們會(huì)在工作之余查找書籍，或向老師及更多的人請(qǐng)教，以更好的加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床的結(jié)合。

一附院實(shí)習(xí)科室多數(shù)是整體病房，我們所跟的多是主管護(hù)士，跟隨老師分管病人的同時(shí)，我們會(huì)加強(qiáng)病情觀察，增進(jìn)對(duì)病人疾病的了解，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行各項(xiàng)健康知識(shí)宣教，這樣能鍛煉我們所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用能力。按照學(xué)校與醫(yī)院的要求我們積極主動(dòng)地完成了病歷的書寫，教學(xué)查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達(dá)等方面的能力。整體上說，實(shí)習(xí)期間的第三個(gè)收獲，也是最龐大的收獲：護(hù)理操作技能提高了，疾病認(rèn)識(shí)水平上升，各項(xiàng)護(hù)理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時(shí)也培養(yǎng)了一種良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過思考，舉一反三。

在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，我們所做的一切都以病人的身體健康，疾病轉(zhuǎn)歸為目的，我們嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，所有操作都嚴(yán)格遵循無菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。在骨科、內(nèi)科、外科、婦科、ICU、手術(shù)室、急診，針灸門診等各個(gè)科室里，我們都是認(rèn)真細(xì)心的做好各項(xiàng)工作，遵守?zé)o菌原則，執(zhí)行查對(duì)制度，培養(yǎng)著良好的工作方式，這應(yīng)該算的上是第四個(gè)收獲吧，雖不能說很大，卻也是非常重要，不可或缺的收獲。

在這段短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間里，我們的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確與清晰的表達(dá)我們受益匪淺。收獲還有第五、第六點(diǎn)，甚至更多，只是沒有必要將它一一列出，因?yàn)槲覀冎缹?shí)習(xí)期間的收獲將在今后工作中有更好的體現(xiàn)，所以我們用某些點(diǎn)線來代替面，用特殊代表個(gè)別?？傊诟兄x一附院培養(yǎng)我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴收獲時(shí)，我們將以更積極主動(dòng)的工作態(tài)度，更扎實(shí)牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識(shí)，走上各自的工作崗位，提高臨床護(hù)理工作能力，對(duì)護(hù)理事業(yè)盡心盡責(zé)!

第四篇：呼吸科出科考試

2013年04月規(guī)培醫(yī)師理論考核

一、名詞解釋（每題5分）：

1、上腔靜脈綜合征

2、COPD

3、支氣管哮喘

4、睡眠呼吸暫停綜合征

二、血?dú)夥治觥獙懨魇欠翊嬖诤粑ソ呒八釅A失衡類型（每題5分）：

1、pH 7.33PO2 56mmHgPCO2 80mmHgHCO3-40mmol/L

2、pH 7.35PO2 86mmHgPCO2 29mmHgHCO3-16mmol/L（吸氧3升/分）

三、簡答題（每題10分）：

1、簡述咯血定義及小量、中量及大咯血的標(biāo)準(zhǔn)。

2、簡述滲出液與漏出液鑒別診斷要點(diǎn)。

3、簡述社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、簡述支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、病例分析（每題15分）：

1、患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難1天”入院。既往慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難5年。查體：神清，口唇輕度紫紺，胸廓前后徑增寬，左肺呼吸音減低，雙肺聞及廣泛哮鳴音。

請(qǐng)問該患者診斷考慮何種疾病，需與哪些疾病進(jìn)行鑒別，下一步需做哪些檢查？

2、患者男性，70歲，因“咳嗽、痰中帶血2周”入院。患者既往曾患肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗癆治療后病灶吸收停藥。吸煙20年，每日20支左右，已戒20年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇無紫紺，桶狀胸，右上肺呼吸音減低，雙肺未聞及羅音。胸片示：右上肺大片密度增高影。

請(qǐng)問該患者診斷考慮何種疾病，需與哪些疾病進(jìn)行鑒別，下一步需做哪些檢查？

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展

重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展

深圳市龍崗區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

霍開秀

重癥醫(yī)學(xué)(Critical Medicine)是50多年來在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域逐步形成的一門新興學(xué)科。它是研究以現(xiàn)代的先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)對(duì)各種各樣的重危病人進(jìn)行系統(tǒng)、連續(xù)的觀察、監(jiān)護(hù)，并提供特殊的設(shè)備或藥物支持以提高重癥病人存活率的一門科學(xué)。而ICU（Intensive care Unit）則是是指集中醫(yī)院現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員與一定的病區(qū)，以完成對(duì)危重病人的搶救，監(jiān)測(cè)和護(hù)理工作的一個(gè)先進(jìn)的醫(yī)療單位。它是重癥醫(yī)學(xué)的臨床、科研和教學(xué)基地。近來，隨著各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀與生命支持設(shè)備的廣泛應(yīng)用，以及ICU醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)的積累和素質(zhì)的提高。危重病人死亡率和病殘率大大降低，生存率提高。目前國內(nèi)外已把ICU的建立床位數(shù)占醫(yī)院總床數(shù)的比例，設(shè)備完善、人員素質(zhì)以及搶救效果等，作為判斷一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療功能分化程度與總體技術(shù)水平的重要標(biāo)志之一。ICU從最初觀念的提出到建立ICU的雛形，直至現(xiàn)在國內(nèi)外相繼建立各種較完善的綜合性或?qū)？艻CU，經(jīng)歷了100多年的歷程。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展是與現(xiàn)代生命監(jiān)護(hù)手段及生命支持技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的。

一、 ICU的物質(zhì)和理論基礎(chǔ)

（一） 人工通氣及呼吸機(jī)

1542年，國外學(xué)者Andreas Vesalius 在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)把動(dòng)物的胸腔打開時(shí)，動(dòng)物的呼吸及心跳便先后停止。后來他用一根蘆葦插入動(dòng)物氣管中并向肺吹氣，于是動(dòng)物的肺重新張開，心跳恢復(fù)。第一次證明氣管插管及人工呼吸可以搶救呼吸心跳停止的動(dòng)物生命。1864年，美國醫(yī)生Alfred F.Jones 第一次描述并設(shè)計(jì)了世界上第一臺(tái)負(fù)壓呼吸機(jī)，1876年，法國醫(yī)師首創(chuàng)了第一臺(tái)可供臨床實(shí)用的負(fù)壓呼吸機(jī)。直到1934年，Guedel才研制出真正能用于臨床的正壓呼吸機(jī)。

（二） 血?dú)饧把獨(dú)夥治鰞x

1900年，丹麥人Sφrensen 首先給PH下了定義，即PH等于氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)。1955年，哥本哈根醫(yī)生Poul Astrup 及工程師Svend Schφcler 發(fā)明了測(cè)定血液PH的電極及其參考電極。1956年Leland Clark發(fā)明了測(cè)定氧分壓的電極。1958年，John Soreringhans等發(fā)明了精確測(cè)量二氧化碳分壓電極。至此，于1960年，血?dú)夥治鰞x才問世，并首次由商業(yè)供應(yīng)臨床。

（三） 心臟電擊除顫術(shù)及電起搏術(shù)

1899年，法國人Prevost 及Batelli在巴黎的CR Acad Sci雜志上，首次描述了電擊除顫術(shù)。1947年，Beek報(bào)告了第一例開胸除顫成功的病例，1952年，Zoll首次用體外電起搏搶救了兩例頻死的心臟傳導(dǎo)阻滯的病人。1956年他又報(bào)告了第一次胸外交流電除顫成功的病例。1960年美國人Loun等第一次研制成功同步直流心臟除顫儀。

（四） 抗凝及人工腎 1918年發(fā)現(xiàn)了肝素，1928年用于臨床。第二次世界大戰(zhàn)期間，荷蘭學(xué)者Wilhem Kaltt把抗凝技術(shù)與人造賽洛格材料合并起來創(chuàng)造了第一臺(tái)人工腎并用于臨床。1960年，動(dòng)靜脈分流術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。1970年，Swan-Gans氣球漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于臨床。

所以，氣管插管、機(jī)械通氣、血?dú)夥治?、電擊除顫、人工腎及Swan-Gans氣球漂浮導(dǎo)管等是ICU的主要物質(zhì)基礎(chǔ)持，當(dāng)然也離不開電子計(jì)算機(jī)及電子監(jiān)護(hù)技術(shù)等的支持。

二、重癥醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展

隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，重癥醫(yī)學(xué)也獲得了長足的發(fā)展，近年來取得了較多成果。由于發(fā)展的范圍廣，僅從臨床治療方面做一簡述。

（一） ARDS的神經(jīng)肌肉阻滯治療

法國20家監(jiān)護(hù)中心共計(jì)340例患者參與的ACURASYS研究首次證明:與安慰劑組相比,通過氧合指數(shù)、簡化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ ( SAPSⅡ)和平臺(tái)壓基線值的調(diào)整,神經(jīng)肌肉阻滯藥物順式阿曲庫胺連續(xù)應(yīng)用48 h可顯著降低90 d病死率(危險(xiǎn)比為0168% , 95%CI0148～0198, P = 0104)。在脫機(jī)時(shí)間、器官衰竭消除時(shí)間以及氣胸發(fā)生率等次要終點(diǎn)指標(biāo)方面均顯著優(yōu)于安慰劑組,而兩組在28 d和出ICU時(shí)ICU獲得性肌無力發(fā)生率無顯著差異。該研究為ARDS治療開辟了新的領(lǐng)域,未來值得探討的問題包括具體獲益機(jī)制以及是否其他神經(jīng)肌肉阻滯藥同樣合適等。

（二）創(chuàng)傷患者的止血

在樣本量超過20 000例的CRASH22研究中,傳統(tǒng)抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸治療組與對(duì)照組比較,能夠顯著降低創(chuàng)傷患者的全因病死率[ 1415%比1610% ,相對(duì)危險(xiǎn)度(RR) = 0191, 95% CI 0185～0197, P = 010035 ];由失血導(dǎo)致的病死率也顯著降低( 419%比517% , RR = 0185, 95%CI 0176～0196, P = 010077)。近年來新型止血及抗凝藥物,尤其是基因工程藥物層出不窮, CRASH22研究證明傳統(tǒng)藥物的價(jià)值還遠(yuǎn)未開發(fā);另一方面,該藥對(duì)不同病因和部位的創(chuàng)傷是否具有同樣的療效也值得進(jìn)一步研究。

（三）機(jī)械通氣的非鎮(zhèn)靜策略

丹麥學(xué)者通過對(duì)140例機(jī)械通氣的危重患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),與間斷鎮(zhèn)靜比較,非鎮(zhèn)靜策略能夠顯著增加患者的平均非機(jī)械通氣時(shí)間( 1318 d比916 d, 95%CI 013～811, P = 010191) ,縮短ICU住院日和總住院日。兩組間的意外脫管或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率并無顯著差異。另一方面,非鎮(zhèn)靜策略導(dǎo)致的譫妄顯著高于對(duì)照組(20%比7% , P = 0104)。

（四）去甲腎上腺(NE)與多巴胺(DA)的比較

血管活性藥物在嚴(yán)重感染和感染性休克中的應(yīng)用非常廣泛,尤其是近年來NE越來越受到重視。為此SOAPⅡ研究開展了DA與NE治療休克的比較研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者28 d病死率并無顯著差異,但DA的心律失常發(fā)生率顯著增加。在亞組分析上, DA增加心源性休克者的病死率,但感染性休克和與低血容量休克的療效未見顯著差異。另一項(xiàng)專門針對(duì)感染性休克的單中心研究也有類似發(fā)現(xiàn): DA與NE盡管在28 d病死率上并無顯著差異(50%比43% , P = 01282) ,但心律不齊的發(fā)生率DA顯著高于NE (1914%比314% , P

（五） 早期氣管切開預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 在西班牙12家ICU共計(jì)419例患者進(jìn)行的有關(guān)早、晚期氣管切開對(duì)成人機(jī)械通氣患者VAP預(yù)防以及脫機(jī)時(shí)間影響的比較研究中發(fā)現(xiàn),早期氣管切開組(氣管插管后6～8 d)與晚期切開組(插管后13～15 d)的VAP發(fā)生率分別為14%和17% (P =0107) ;脫機(jī)時(shí)間分別為11 d和6 d (P = 0102) ; 28 d病死率分別為74%和68% ( P = 0125)。研究結(jié)果說明常規(guī)早期氣管切開術(shù)似乎并不能減少VAP、縮短住院時(shí)間或降低病死率。

（六） 干細(xì)胞:再生醫(yī)學(xué),尤其是干細(xì)胞研究必將成為重癥醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)。近期的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn), 骨髓源性單核細(xì)胞 (BMDMC)在肺內(nèi)或肺外性急性肺損傷(AL I)中可有效調(diào)控炎癥及成纖維化過程,且對(duì)肺外性AL I的療效更佳,這可能與干細(xì)胞移植物平衡促炎和抗炎因子以及生長因子的旁分泌效應(yīng)有關(guān)。預(yù)期這類研究將不斷會(huì)有激動(dòng)人心的發(fā)現(xiàn)。

（七） 降鈣素原( PCT)指導(dǎo)抗菌藥物的治療

抗菌藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用常常是導(dǎo)致ICU耐藥菌產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素。因此,以生物學(xué)標(biāo)記物結(jié)合其他臨床指標(biāo)指導(dǎo)抗菌藥物使用可能是減少ICU重癥患者抗菌藥物暴露的有效途徑。由法國和德國研究者開展的PRORATA研究按照血清PCT的不同水平?jīng)Q定抗菌藥物是否使用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)治療組與對(duì)照組28 d和60 d病死率未見顯著差異,但PCT指導(dǎo)組的抗菌藥物用量和非抗生素日非常顯著優(yōu)于對(duì)照組( P

（八）“拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)”

由30個(gè)國家的165個(gè)中心參與、總計(jì)納入患者15 022例的“基于嚴(yán)重全身性感染治療指南的行為改進(jìn)計(jì)劃”表明,隨著指南的普及以及教育、監(jiān)督措施的跟進(jìn),對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克國際診治指南的整體依從性及單項(xiàng)措施的依從性均有所改善,與之相伴隨的是病死率的顯著下降(實(shí)施前37%比實(shí)施后3018% , P =01001) [ 7 ] 。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),住院病死率與集束化治療策略中廣譜抗菌藥物治療(OR = 0186, 95%CI 0179～0193, P

（九） 雌激素 為研究性別對(duì)創(chuàng)傷病死率是否有影響,研究者通過對(duì)全美創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的調(diào)研發(fā)現(xiàn),各年齡組中男性的病死率均高于女性;校正變量后,這種差異仍然顯現(xiàn)[ 28 ]。如將女性按照前激素期(青春前期)、激素期和激素后期(絕經(jīng)期)分組,結(jié)果顯示前述的生存收益實(shí)際只體現(xiàn)在激素期,而其他兩期并未出現(xiàn)[ 28 ]。這說明性激素對(duì)降低創(chuàng)傷病死率具有潛在的影響,但能否根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查推定肯定的療效還需要進(jìn)一步研究。

三、結(jié)語

近期重癥醫(yī)學(xué)的主要進(jìn)展還是以治療為主。相信隨著對(duì)疾病本質(zhì)的深入了解、新療法的嘗試以及學(xué)科組織管理的加強(qiáng),一定會(huì)不斷地有新的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)的壯大和發(fā)展！