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本人自愿放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的20xx年度銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),在本學(xué)年度(20xx年9月至20xx年8月)因患病或意外傷害等發(fā)生的一切門診、住院治療費(fèi)用均不屬于學(xué)生居民醫(yī)保待遇范圍。
學(xué)校:銅陵學(xué)院
班級(jí):20xx級(jí)電氣工程及其自動(dòng)化1班
姓名:
學(xué)號(hào):
身份證號(hào):
本人簽名:
家長(zhǎng)簽名:
班主任簽名:
20xx年9月12日