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第一篇：工傷申請書
申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
第二篇：工傷困難補助申請書
尊敬的書記：
你好
我叫xxx，現(xiàn)年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業(yè)，出差途中摩托翻車，身負重傷，由于傷勢嚴重，所領(lǐng)導送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明。
我為國家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關(guān)規(guī)定，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián)，請依法解決為謝！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20XX年6月22日
第三篇：工傷補助申請書
申請人：張，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據(jù)我和包工隊陳口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資120xx元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!
申請人：張
20xx年XX月XX日
第四篇：篇二工傷索賠申請書范文
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&電話：&&&&&&&&業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下：1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*64);3、住院期間家人的護理費：2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);事實及理由：2015年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2015年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工認字〔2015〕第40731號)。2015年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔2015〕第1046號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：***二0一二年二月二十日
