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第一篇：工傷申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

第二篇：工傷申請(qǐng)書(shū)

單位名稱（蓋章）：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)?？ㄌ?hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間：年月日時(shí)分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（簡(jiǎn)述）：特別提醒：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表）。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日