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第一篇：工傷申請書

根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

　　xxxx

　　20xx年x月x日

第二篇：工傷認(rèn)定申請書

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

事實與理由：

xx年x月x日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的'貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

第四篇：工傷申請書

尊敬的xxx教委：

xxx,女，出生于xxxx年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。xxxx 年xx 月xx 日xx 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 xx 醫(yī)院就診，xx 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 xx,未做處理，后前往 xx 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于xx 月xx 日x 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：xxx

　　xxxx 年xx 月xx 日

第五篇：工傷申請書

申請人：

被申請人：揚州市xx區(qū)人力資源和社會保障局，地址：江蘇省揚州市xx區(qū)浦江路85號，負(fù)責(zé)人：不詳

復(fù)議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

事實及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。

上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實不清，程序違法。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的`交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯誤。

綜上所述，被申請人揚江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。

此致

揚州市xx區(qū)人民政府

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日