千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《工傷仲裁申請書(范文六篇)》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《工傷仲裁申請書(范文六篇)》。

第一篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書模板

申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號。

被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號。

請求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的`項(xiàng)目可以不寫）。

二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………（其他申訴要求）

N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號，電話：

被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號。

法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

郵政編碼：XXXXXX

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實(shí)和理由：

我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

X年X月X日

第二篇：勞動仲裁申請書范本工傷

申請人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號：xxxxxxx，

被申請人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：徐xx。

申請事項(xiàng) ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的'伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由：

20xx年2月xx應(yīng)聘到xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　20xx年6月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

第三篇：勞動仲裁申請書

申請人：xxx ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

住址：

被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人： 電話：

請求事項(xiàng)：

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元;

6、住院伙食費(fèi)2400元;

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由：

20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約220xx/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(220xx/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元(220xx/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(220xx/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年 X月XX日

第四篇：勞動仲裁申請書怎么寫

關(guān)于勞動仲裁申請書怎么寫

引導(dǎo)語：勞動仲裁申請書中，勞動爭議當(dāng)事人認(rèn)為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機(jī)關(guān)提出申訴，要求勞動仲裁機(jī)關(guān)予以維護(hù)時，就應(yīng)提供勞動仲裁申請書。今天，為大伙兒整理了關(guān)于勞動仲裁申請書如何寫，歡迎閱讀與參考!

勞動仲裁申請書范文

申請人：XXX，男，漢族，身份證號：，住市區(qū)(縣)路號，聯(lián)系電話：。(假如托付了律師，不要寫申請人自己的電話)

被申請人：XXXXXXXXXXX，住宅地：市區(qū)(縣)路號，聯(lián)系電話：。

法定代表人：XXX(，職務(wù)：XXX)。

仲裁請求：

一、請求確認(rèn)申請人與被申請人自xx年xx月xx日起建立勞動關(guān)系，至xx年xx月xx日止;

二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時刻工資/工作日延長工作時刻工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元，及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元;

三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼xx元;

四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日，因未簽訂勞動合同所應(yīng)支付的二倍工資差額，共計(jì)元;

五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的XXXX元;

六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;

七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發(fā)放勞動酬勞而解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

上述第項(xiàng)至第項(xiàng)申請請求金額共計(jì)xx元。

事實(shí)與理由：

事實(shí)與理由部分，應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請求簡要講明勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系的建立、履行、變更、解除等情況。

申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同或申請人于年月日起在被申請人處工作，任一職，但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同。(勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系的建立)

申請人在被申請人處工作期間，被申請人要求法定節(jié)假日照常上班，但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資，在申請人工作過程中，被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼。(勞動合同的履行)

年月日，公司人事部未與申請人協(xié)商，擅自將申請人崗位從廣州調(diào)至北京等。(勞動合同的變更)

年月日，公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下，違法解除與申請人的勞動合同或年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險(xiǎn)依法提早N天向被申請人提出辭職或年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險(xiǎn)、未依法及時足額發(fā)放勞動酬勞、加班工資等緣故托付律師向被申請人發(fā)函解除了勞動關(guān)系。(勞動合同的解除)

綜上所述，被申請人的行為差不多嚴(yán)峻侵害申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法裁決。

此致

市區(qū)(縣)勞動(人事)爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書怎么寫

勞動爭議仲裁申請書（員工申請仲裁）

第五篇：工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請書

工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請書模板

工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請書

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話13518149041轉(zhuǎn)王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。

事實(shí)與理由：

2007年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2007年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，2007年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【2007】263號】。2008年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[2003]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市2007年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市2007年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的.實(shí)施意見(川府發(fā)〔2003〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

第六篇：工傷勞動仲裁申請書

申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：__市______有限責(zé)任公司

地址：__市朝陽區(qū)___街道___號

法定代表人：李__　　 職務(wù)：董事長

電話：________　　 郵編：____

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

__市__區(qū)人民法院

申請人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判決書1份