千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(范文八篇)》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(范文八篇)》。
第一篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: 山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
2011年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于2012年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的'傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉軍軍
第二篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
___年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
第三篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書,如何寫勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，如何寫勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q、住所、電話
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)
仲裁請(qǐng)求：（要有明確的請(qǐng)求和具體的數(shù)額）
事實(shí)和理由：（闡明請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù)）
_________________________
_________________________
此 致
__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：（簽名摁手?。?/p>
（申請(qǐng)人系用人單位的蓋公章）
年 月 日
第四篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本工傷
申請(qǐng)人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx7
被申請(qǐng)人：xxxx建設(shè)股份有限公司。住所地：xx市xx區(qū)xx大道xx號(hào)科技工業(yè)園xx號(hào)。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請(qǐng)人之子xx身亡前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請(qǐng)人維修國(guó)道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請(qǐng)人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請(qǐng)人之子xx提供了勞動(dòng)且是被申請(qǐng)人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部的勞動(dòng)管理，同時(shí)被申請(qǐng)人已按月支付了工資勞動(dòng)報(bào)酬(見(jiàn)證據(jù)：被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請(qǐng)人之子xx身前一直未與被申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也一直未給申請(qǐng)人之子xx繳納社會(huì)保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請(qǐng)人之子xx與工友徐xx受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購(gòu)買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請(qǐng)人依法請(qǐng)求確認(rèn)身前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號(hào))、《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請(qǐng)人之子xx身前與被申請(qǐng)人之間已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。據(jù)此，申請(qǐng)人提出上述仲裁申請(qǐng)請(qǐng)求、懇請(qǐng)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確認(rèn)。
此致
xx縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請(qǐng)書份;
2、證據(jù)份。
第五篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:___,男,漢族,身份證號(hào):,住市區(qū)(縣)路號(hào),聯(lián)系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請(qǐng)人自己的電話)
被申請(qǐng)人:___________,住所地:市區(qū)(縣)路號(hào),聯(lián)系電話:。
法定代表人:___(,職務(wù):___)。
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自年月 日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至年 月日止;
二、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長(zhǎng)工作時(shí)間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;
三、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的高溫津貼元;
四、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計(jì)元;
五、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的____ 元;
六、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;
七、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未購(gòu)買社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;
八、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請(qǐng)人辦理檔案和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
上述第項(xiàng)至第項(xiàng)申請(qǐng)請(qǐng)求金額共計(jì)元。
事實(shí)與理由:
(事實(shí)與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請(qǐng)求簡(jiǎn)要說(shuō)明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請(qǐng)人于年月日與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請(qǐng)人于年月日起在被申請(qǐng)人處工作,任一職,但至今被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”……(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間,被申請(qǐng)人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請(qǐng)人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資…….在申請(qǐng)人工作過(guò)程中,被申請(qǐng)人未依據(jù)國(guó)家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動(dòng)合同的履行)
年月日,公司人事部未與申請(qǐng)人協(xié)商,擅自將申請(qǐng)人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動(dòng)合同的變更)
“年月日,公司人事部在申請(qǐng)人工作未有任何過(guò)錯(cuò)的情況下,違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同……”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)依法提前n天向被申請(qǐng)人提出辭職”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬、加班工資等原因委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)
綜上所述,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求貴委依法裁決!
此致
市區(qū)(縣)勞動(dòng)(人事)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
年 月 日
二.勞動(dòng)者需要準(zhǔn)備的材料:
1.身份證復(fù)印件:一份。
2.用人單位工商登記信息:一份。可以到工商局查詢,提交復(fù)印件即可。
3.仲裁申請(qǐng)書:一式三份,自己一份,仲裁委二份,被申請(qǐng)人為兩人以上的,每增加一個(gè),增加一份。
4.證據(jù)材料:同上,一式三份,被申請(qǐng)人為兩人以上的,每增加一個(gè),增加一份。包括證明勞動(dòng)關(guān)系及其他可以證明用人單位存在違法用工的證明材料。
第六篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32070319810202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào) 。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20__年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20__年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20__年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20__]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20__】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
20__年 9月 12日
第七篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng) ：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)220__元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種.種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20__]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20__年7月26日
附：1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
第八篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：羅__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：劉__
