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第一篇：大病救助申請書
XX民政部門：
本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。
我于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務(wù)必立刻做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查與終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前手術(shù)治療已讓我家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎樣辦呢？迫不得已之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：
第二篇：大病申請補(bǔ)助申請書
梁河縣民政部門：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人： xxx
申請時間：x年x月x日
第三篇：大病救助申請書
**市退休辦：
申請人：****，男，今年5*歲，家住********。系**************老職工，于****年*月退休。
因患重病，于***年**月在*****醫(yī)院****科檢查，被確診為****。（之前的檢查到確診的經(jīng)過可以簡單描述）
自**月份及隨后兩個多月住院治療期間，共計已用(除醫(yī)保墊付)自付費用***元。截止到*月*日申請人宋純偉及其家庭，實在無法再行支付后期巨額治療費用。
目前申請人的病情還在發(fā)展中，一直入院在*****醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療**次，現(xiàn)已做過*次化療，每次需要自付費用****元。除了化療費用，申請人還需******（每日打針吃藥以維持生命，把實際情況自己寫寫）。申請人及家庭在目前的治療費用上實在無法支撐下去，需要退休辦及民政部門給予大力救濟(jì)以解決申請人的困難。
申請人及家庭有五人，妻子***5*歲，是*****老職工，退休*年。申請人退休金****元，妻子退休金****元，家中兒子收入微薄，兒媳在家里帶孫女還沒有收入。本來申請人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女，維持日常生活還尚可，所以也一直都沒有存款。之前兩個月的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)，無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費用，還有后期的化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費用?，F(xiàn)在因癌癥治療，無法支付后期巨額醫(yī)療費用，實在無法延續(xù)生命。
申請人為**工作已達(dá)三四十年，并且兢兢業(yè)業(yè)，無怨無悔。卻在剛剛退休，頤養(yǎng)天年的時候，病魔纏身，倍感痛心和絕望。申請人家屬****，目前不是因丈夫患重病無法生存，也不會向退休辦及政府提出請?zhí)岢錾暾埦葷?jì)，實屬沒有辦法解決現(xiàn)實困難。
懇請退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持、關(guān)心恩施救濟(jì)，使得申請人能繼續(xù)治療下去。 本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！
申請人：*******
***年**月**日
第四篇：門診特殊疾病須知
2015年度門診特殊疾病（長期慢性?。┽t(yī)療待遇申報須知
2015年度長期慢性病申報工作即將開始，為確保長期慢性病申報管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進(jìn)行，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個月以上，且參保期滿六個月的參保職工，均可申報享受慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾?。ㄖ匕Y）；慢性活動性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏??；糖尿?。ê喜⑿摹⒛I病變之一者）；高血壓病（有心\\\\腦\\\\腎并發(fā)癥之一者）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性心力衰竭；強(qiáng)直性脊柱炎（AS）；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；重癥銀屑病；腦血管病門診治療；克隆氏?。还撬柙錾惓＞C合癥；高血壓?。á蚱谝陨希?；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾?。活愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿病；泛發(fā)性皮炎；肺心?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)?。恢夤芟猿掷m(xù)期中度以上）；肺結(jié)核；癲癇；泛發(fā)性濕疹；白癜風(fēng)。
二、申報登記時間:申請人于8月1日至8月31日到所在縣區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行申報并進(jìn)行初審，經(jīng)公示對群眾無異議且符合申報條件的，縣區(qū)醫(yī)保辦經(jīng)辦人于9月1日至9月18日帶相關(guān)資料到市醫(yī)保處進(jìn)行復(fù)審。
三、申報時需提供的材料:
1.《門診特殊疾病申請鑒定表》一份(申請鑒定表需按表格要求詳細(xì)填寫)。
2.門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（必須有住院病歷復(fù)印件）。
3.二級以上定點醫(yī)院診斷證明書〔近期（一月內(nèi)）〕。
4.各種檢查檢驗報告單。〔遠(yuǎn)期、近期（一月內(nèi)）〕。
5.醫(yī)保證復(fù)印件、一寸免冠近照一張。
6.皮膚病需帶患病部位照片。
四、注意事項:
1.各縣區(qū)醫(yī)保辦一定要做好初審工作，嚴(yán)格把關(guān)，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報人員資料報送市醫(yī)保處。
2.上年度已經(jīng)享受長期慢性病醫(yī)療保險待遇的人員，今年不再受理申報和進(jìn)行鑒定。
3.請將個人的申報材料按以下順序進(jìn)行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請鑒定表》；②病歷（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗報告單（遠(yuǎn)期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。
4.2015年8月31日為參保人員報送申報資料時間的截止時間，過期不再受理申報登記，請各參保人員一定要按規(guī)定時間報送。
5.各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集所屬參保人員的申報材料，并按上述時間及要求報市醫(yī)保處，逾期不予受理。
6對于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報審批程序由各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第五篇：門診特殊疾病管理制度版
門診特殊疾病管理制度
為了加強(qiáng)和規(guī)范門診部基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目的管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，門診部根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目管理暫行辦法 》(閩勞辦［1999］72號)精神，制定了門診部的管理制度。
一、根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行的特殊病種內(nèi)容執(zhí)行。
二、門診特殊病種和項目的診斷及確定，原則上由縣級以上(含縣級)醫(yī)院的?？聘敝魅吾t(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師做出，并由醫(yī)院出具診斷證明書，最后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》一式兩份，經(jīng)醫(yī)保辦公室登記、審核蓋章。由病人到所屬區(qū)、縣醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。醫(yī)保辦對其審批后的《醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》存檔。
三、當(dāng)參保人選擇我門診部為特殊病種治療定點門診時，接診醫(yī)師需確定患者的審批手續(xù)是否齊備，之后方可進(jìn)行治療，同時建立“特殊疾病”門診病歷，并參照醫(yī)保住院病人的管理辦法辦理交費手續(xù)。
四、患者使用特殊病報銷范圍內(nèi)的藥品時，必須在門診部藥房領(lǐng)取，不得在藥店買藥。治療期間需使用特殊病報銷范圍外的藥品或治療時，應(yīng)交納現(xiàn)金。
五、有關(guān)科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)對門診特殊病人的治療和費用管理，按期結(jié)算醫(yī)療費用，由財務(wù)部門與醫(yī)保中心結(jié)算。
廈門思明濱南門診部
特殊情況申請書
特殊申請單
疾病低保申請書
重大疾病申請書
疾病申請書（共4篇）
