千文網小編為你整理了多篇相關的《大病申請補助申請書(合集)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網還可以找到更多《大病申請補助申請書(合集)》。

第一篇：大病申請補助申請書

尊敬的領導：

我是XXX單位職工XXX，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結婚多年因病一直末能生育子女，經多年堅持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導致女兒早產。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。一個大意孩子就會有什么不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職?。我想到領導對我和孩子的經常關懷。所以我鼓足勇氣向領導提出請求，懇請領導在經濟上幫我一把我會在實際工作中報答領導對我的關懷的。

　　申請人：

　　X X X

第二篇：大病貧困申請書

敬愛的校領導：

您好，我是___班的___，出生在一個貧窮而落后的村莊。當我從村里懷著夢想走進這所學校時，我覺得一切都是那么美好，充滿期待，很有動力，因為我可以通過自己的努力去贏得自己想要的，實現(xiàn)自己的人生價值。

可一踏入學校，我就有一股無形的壓力，不是因為我不夠努力，而是現(xiàn)實帶給我無法逃避的環(huán)境，在這個處處需要錢來支撐的社會中，我顯得那么的捉襟見肘，我無法改變家庭的貧窮，爸爸幾年前下崗失業(yè)后，在家里種地，爸爸是那么的努力，那么辛苦，可是由于沒有其他技術，只能每天汗流浹背，卻不能決定是否可以有個好收成，每年收入不多且無法保證，只能維持家庭開支和我的一部分學費而已，媽媽由于身體不好，家里又有上了年紀的外婆和正在上學的妹妹，所以只能在家照顧外婆生活起居，一家人雖然艱辛，但是也很幸福。雖然妹妹去年考上大學了，減輕了媽媽的負擔，但是卻增加了家里的經濟負擔，家里已經無法支付我們倆個姐妹的學費和生活費，所以我很希望得到助學金，為了更好的完成我的學業(yè)，也為了減輕爸爸的負擔，讓他可以稍微休息一下。

當然我不只因為我的家庭條件而申請助學金，我認為窮不是別人幫助你的原因，也不是你可以拿來換取同情的條件，一個努力奮斗的人，不放棄，充滿希望，積極上進的人才是值得別人幫助的，因為那會讓人覺得他的幫助是非常有用的，是在為祖國培養(yǎng)一個有用的人才。

但北京這么一個國際大都市，又使我感到膽怯，因為我的家庭條件無法支付我在北京的生活費，所以我想申請助學金，來緩解家里的壓力，也為了更好的提高自己創(chuàng)造條件，我相信在有了保障之后，我肯定會變得更加優(yōu)秀，成為一名更加出色的護士。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

第三篇：大病貧困申請書

學生資助管理中心：

你們好

我是學員系教育專業(yè)班的學生，我叫。在這里生活了一年多，我平時生活節(jié)儉，但是僅靠自己的節(jié)儉是不行的。家境困難，生活拮據(jù)。因此，特向領導申請國家貧困助學金。

我來自市縣鎮(zhèn)村。由于經濟落后，家境困難，一直都過著簡樸的生活。我家共有五口人，父親、母親、姐姐、弟弟和我。父母都沒有工作，以務農為生，沒有穩(wěn)定的經濟來源。

家里僅有的一塊地在過去的幾年里收成還算可以，但這兩年的干旱天災無情的奪走我們的糧食，收獲的小麥僅維持我們一家人的饑飽。父母都近五十歲，身患疾病，不能干活。父親有頸椎病、高血脂等病，常年不離藥。醫(yī)生說父親不能干什么活，尤其是扛重物之類的。但由于我們姐弟上學的壓力，父親依然帶病打著零工。由于年齡增大，許多地方都不用他，他在努力掙錢供我們上學，可是有時仍舊沒有找下做的。

父親的冰也隨之加重，努力維持家庭卻把身體垮了，再支付上昂貴的醫(yī)藥費真的很難。母親肢體殘疾，加之年齡大，很多次找工作都以失敗告終，只有在家里操勞。不幸的，今年又被查出嚴重骨刺，吃藥是免不了的，重要的是，有時候母親竟連動也不能動，疼的都流淚，在家里做家務都很難。父母都沒工作，他們微弱的血汗錢也都送給了醫(yī)院。

家里還有姐姐和弟弟。由于家境困難，姐姐去年大專畢業(yè)后，毅然放棄繼續(xù)生造的機會。在外打工，同時在上自考專升本的學校。姐姐自己打工自己上學，但不幸的是，他患有腿上的病，去檢查了許多次都未診斷是什么病，只是吃藥。姐姐委屈著自己，可仍堅持不向父母要錢，自己自立。弟弟現(xiàn)讀初三補習班。

不惜的學費、資料書都比一般的貴，他在努力不辜負父母的血汗錢。我現(xiàn)在上學是貸款，生活費多沒有穩(wěn)定的。父母只為我湊了一部分，我國慶和星期六日自己打工維持自己的生活費。我也只有自己打工給自己生活費，否則父母的醫(yī)藥費怎么辦?在我心中，父母能維持他們的醫(yī)藥費和弟弟的生活費我就心滿意足了。

正是這樣的情況，我才寫下這份貧困助學金。我只希望通過這次機會，減輕父母的一點壓力，緩解一下我們的經濟狀況。我希望各位領導慎重考慮，給我這次機會，幫我順利完成學業(yè)。我真誠的希望的但這份助學金，在我最無助時幫助我，我將終身感謝，一生銘記。

此致

敬禮!

申請人

20年月日

第四篇：特殊疾病辦理程序及辦法

特殊疾病辦理程序及辦法：參保居民憑二級（含二級）以上醫(yī)療機構診斷證明（肺結核病必須經區(qū)級及以上疾控中心結核病防治所診斷證明）并附上相關的化驗檢查報告、居民醫(yī)?？?、兩張1寸照片到戶口所在地鎮(zhèn)街居民醫(yī)保辦就可申辦特殊疾病手續(xù)。

納入基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療費用支付范圍的特殊疾病和特殊治療（以下簡稱特殊疾?。╊悇e是：

1．惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2．腎功能衰竭病人的透析治療；

3．腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；

4．糖尿病1型、2型；

5．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

6．高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；

7．冠心??；

8．風濕性心瓣膜病；

9．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；

10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；

11．肝硬化（失代償期）；

12．再生障礙性貧血；

13．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

14．結核病。

現(xiàn)增加血友病 渝勞社辦發(fā)〔2006〕185號

重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

特殊疾病診斷準入標準

一、惡性腫瘤

準入標準：

（一）組織學檢查：穿刺、鉗取、切取或切除后，制成病理切片的組織病理學診斷，包括血液病的骨髓穿刺檢查等；

（二）細胞學診斷：根據(jù)各項脫落細胞學檢查和（或）穿刺細胞學檢查而作出的診斷，包括白血病的外周血片檢查；

（三）影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合具有一定特異性的物理、化學檢查的陽性結果而作出的診斷。如單憑影像學診斷，須經三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，并在診斷證明書注明“影像學診斷”。

（四）惡性腫瘤病人經治療生存五年以上需繼續(xù)進行放化療和鎮(zhèn)痛治療者，應重新復查上述指標。

二、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征

（一）腹膜透析指征：

1．急性腎功能衰竭：非高分解代謝型；

2．慢性腎功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr

（二）血液透析指征：

1．急性腎功能衰竭：①明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時；②高鉀血癥，血鉀達6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形；③無尿2天或少尿2天以上；④高分解代謝狀態(tài)即有嚴重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血鉀升高1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一項者：A、體液潴留，如眼結膜水腫，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；B、持續(xù)嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清鉀5.5mmol/L以上。

2．慢性腎功能衰竭：①Ccr 5-10ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

三．腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療

準入范圍：

進行腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后，需門診長期進行抗排異治療。

四．糖尿病1型、糖尿病2型

準入標準：

有糖尿病癥狀+具備以下任何一項者：

1．一日中任何時候血糖≥11.1mmoL/L者

2．空腹血糖≥7.0mmoL/L者

3．空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量試驗2小時血糖)≥11.1 mmoL/L者

五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合美國風濕病學（ARA）診斷標準，并有1個或1個以上臟器損害的中、重度病人。

附ARA診斷標準：

（一）顴頰部紅斑；

（二）盤狀狼瘡；

（三）光敏感；

（四）口腔潰瘍；

（五）非侵蝕性關節(jié)炎；

（六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿細胞管型；

（七）癲癇發(fā)作或精神病；

（八）胸膜炎或心包炎；

（九）溶血性貧血或白細胞減少（

（十）抗ds－DNA抗體或抗Sm抗體或LE細胞或梅毒血清反應假陽性；

（十一）熒光抗核抗體陽性。

符合上述標準中的4項以上（含4項）方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

六、高血壓病

準入標準：1999年WHO/ISH總結的高血壓臨床診斷標準。

（一）具有二級醫(yī)院兩年以上相關病史記載、血壓測量和治療記錄;

（二）1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓患者。

按危險分層,量化估計預后

其他危險因素和病史 1級SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg 2級SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg 3級SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg

1、無其他危險因素

2、1-2個危險因素

3、≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

4、并存情況 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危

低危組：高血壓水平1級，年齡男性

中危組：高血壓水平2級或1-2級并有1-2個危險因素。

高危組：高血壓水平1級或2級，兼有3種或更多的危險因素，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平3級但無其他危險因素。

很高危組：高血壓水平3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害、糖尿病，或高血壓水平1-3級兼有臨床相關病變。

附： 影響預后的因素

心血管疾病的危險因素 靶器官損害 并存的臨床情況

1.用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男＜55歲,女＜65歲）2.加重預后的其他危險因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚(心電圖.超聲心動圖或X線)蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈)視網膜普遍或灶性動脈狹窄 腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度﹥177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病癥狀性動脈疾病夾層動脈瘤重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視神經乳頭水腫

七、冠心病

準入標準：

具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有靜息性缺血性心電圖改變或動態(tài)心電圖改變有缺血，或運動試驗陽性，有多種危險因素存在。且必須具備以下四條之一者。

1．以往冠狀動脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

2．有明確急性心肌梗塞病史；

3．超聲心動圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實有相關出血；

4．有心臟增大，心力衰竭和心律失常，且冠狀動脈造影陽性，狹窄≥50%。

八、風濕性心瓣膜病

必須具備超聲心動圖（彩多）的標準：有風心病特異性瓣膜改變?？梢姸獍瓴∽兓蚨獍瓴∽兒喜⒅鲃用}瓣病變；由于瓣膜交界處融合、粘連，瓣膜增厚、變硬、鈣化，使瓣膜狹窄、關閉不全，或狹窄伴關閉不全；可見心房或心室肥大。

九、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）

準入標準：

急性起病或亞急性起病，經CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為局灶性神經功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經障礙、失語等），或全腦彌漫性神經功能障礙（如昏迷）。經臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征：

1．意識障礙 Glasgow（GCS）昏迷量表評定＜8分。

2．運動障礙 中樞性肢癱①肌力：Ⅲ級肌力及其以下。②肌張力：Ashworth痙攣量表評定>1級；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表評定＜14分或Berg平衡量表評定＜44分；④體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位異常。

3．語言障礙及吞咽障礙 ①北京醫(yī)科大學漢語失語成套測驗（ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法評分

4．認知障礙 ①簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)

十、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病

（一）支氣管哮喘

準入標準：

1．癥狀：反復發(fā)作性喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶。

2．體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音，肺部感染者可聞及濕性羅音，持續(xù)嚴重發(fā)作者可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭。

3．癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。A.支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。B.支氣管擴張試驗陽性（一秒鐘有力呼氣容積（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加絕對值>200ml）。C.最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。

（二）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫

準入標準：須同時符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標準。

1．慢性支氣管炎診斷標準：

①咳嗽、咳痰或伴喘息反復發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時間至少3個月，并連續(xù)2年以上。

②查體：肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細菌感染時，可出現(xiàn)濕羅音。

2．阻塞性肺氣腫診斷標準：必須具備第⑤條。

①有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；

②發(fā)病緩慢，反復咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；

③查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診呈過渡清音，心混濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；

④胸部X線檢查：肺野透光度增強，周圍血管影象減少、變細，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；

⑤肺功能檢查：殘氣容積／肺總量（RV／TLC）＞35％，第一秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜60％，最大通氣量（MVV）占預計值百分比＜80％。

（三）慢性肺源性心臟病

準入標準：

1．有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。

2．有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征。

3．肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：

（1）胸部X線表現(xiàn)：

①右肺下動脈干擴張，橫徑≥15mm，右肺下動脈橫徑下氣管橫徑比值≥1.07，動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。

②右心室增大（結合不同體位判斷）。

（2）心電圖診斷標準

①額面平均電軸≥90°

②V1R/S≥1

③重度順鐘向轉位V5R/S≤1 ④RV1+SV5＞10.5Mv ⑤AVR R/S或R/Q≥1

⑥V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）

⑦肺型P波：電壓≥0.22mV，或電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結合P電軸＞+80°，或當?shù)碗妷簳rP電壓＞1/2R，呈尖峰型，結合電軸＞+80°。

十一、肝硬化（失代償期）

準入標準：1+2+3。

1．慢性肝病病史

2．肝功能減退表現(xiàn)：任意2條

①轉氨酶升高，AST/ALT>1.2 ②凝血酶原時間延長

③白蛋白降低，血球蛋白比例倒置

④總膽紅素>17.1umol/L

3．門脈高壓表現(xiàn)：任意2條

①腹水

②門靜脈主干>1.3cm，脾靜脈>0.8cm ③食管胃底靜脈曲張

4．病理學依據(jù)（可無）

十二、再生障礙性貧血

準入標準：

（一）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；

（二）一般無肝脾腫大；

（三）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加等）；

（四）能除外其它引起全血細胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等；

（五）一般抗貧血藥物治療無效。

十三、精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙

準入標準：

精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙的診斷標準見《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》。

（一）精神分裂癥：

1．癥狀標準：

① 聯(lián)想障礙; ② 妄想；

③ 情感障礙; ④ 幻聽；

⑤ 行為障礙；

⑥ 意志減退。

2．病程標準：精神障礙的病期至少持續(xù)3月；

3．排除標準：以上癥狀非由腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質和非依賴性物質所致精神障礙。

（二）偏執(zhí)型精神障礙(妄想型精神障礙)

1．癥狀標準：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經了解，難辨真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內容；

2．病程標準：符合癥狀標準至少已持續(xù)3個月；

3．排除標準：排除器質性精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥或情感性精神障礙。

（三）心境障礙(躁狂抑郁癥)：躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作

1．躁狂發(fā)作：符合癥狀標準和嚴重程度標準至少持續(xù)1周；

2．雙相障礙：目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作；

3．抑郁發(fā)作：符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已持續(xù)2周；

4．排除器質性精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致躁狂或抑郁。

十四、結核病（肺結核、肺外結核）

準入標準：

（一）肺結核的確診標準：

1．結核主要臨床表現(xiàn)；

2．痰菌檢查結果陽性；

3．胸片檢查：滲出型和滲出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除凈化空洞外）為活動性的特征性主要征象；未達到完全性增生或纖維鈣化時仍屬活動性征象。增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變。

（二）肺外結核病的診斷必須根據(jù)病情和相關檢查（如結腸鏡、腹腔鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查）做出。

第五篇：大病貧困證明申請書的模板

尊敬的公司領導:

本人王健，是公司鈑焊車間在崗職工?，F(xiàn)由于家庭經濟困難，特向公司申請補助。我的家庭是一個十分普通的家庭，家中收入來源有限，主要靠我工資收入維持家庭生計，所以經濟狀況一直比較拮據(jù)。去年4月，老母親身體狀況欠佳，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，當即住院進行治療、手術、化療。大半年來，手術化療費用加上定期吃藥、檢查，醫(yī)藥費用開支十分巨大。12-1-1母親再次手術。并且這種狀況還可能持續(xù)很長一段時間。11年12月份小孩生病又花上一筆費用。加之老婆沒有上班。這樣一來，原本緊張的經濟狀況更加捉襟見肘。我本不愿給公司領導添麻煩，但巨大的開支已使家庭基本生活費用入不敷出，生活上難以為繼。我希望在最困難的時期能得到領導的關懷、組織的`溫暖，拿到一些困難補助，以此減輕家里的一點經濟負擔。我將會更加勤勉工作，回報公司。

特此申請，望領導核查批準。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

第六篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫(yī)保經辦機構領取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據(jù)自己病情選擇一家定點醫(yī)療機構填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該醫(yī)院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個月內二級甲等及以上定點醫(yī)療機構的檢查報告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫(yī)保經辦機構審核→審核簽字滿三個月后帶上相關資料到醫(yī)保經辦機構結算。

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

報銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；

3.財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)

4.患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

5.審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復印件；

7.社會保險卡或參保憑證；

8.醫(yī)療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號（成都市范圍內中國工商銀行、中國農業(yè)銀行、中國建設銀行活期存折賬號復印件）。