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        仲裁申請書(優(yōu)秀范文三篇)

        發(fā)布時間:2022-03-15 10:58:59

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        • 文檔分類:申請書
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        第一篇:仲裁申請書

        申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

        工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

        住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

        電話:

        被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

        地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

        法定代表人:

        電話:

        業(yè)務(wù)人員:

        仲裁請求:

        一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

        二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

        1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);

        2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

        3、住院期間家人的護(hù)理費:3840元(45x80天);

        4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元x2月);

        5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);

        6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);

        7、鑒定費:300元;

        8、第二次手續(xù)費4800元。

        9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);

        事實及理由:

        20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

        綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

        此致

        宣威市勞動仲裁委員會

        申訴人:

        日期:年 月 日

        附件:

        1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

        2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

        3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

        4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

        5、《身份證》復(fù)印件一份

        第二篇:仲裁申請書

        勞動仲裁申請書

        申請人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

        被申請人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個體)

        業(yè)主:

        申請事項

        1、申請解除事實勞動關(guān)系。

        2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

        3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。

        事實與理由

        申請人是被申請人處職工,20xx年7月7日上午工作時,被拖拉機撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字(20xx)144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險認(rèn)決字【20xx】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級傷殘,停工留薪期12個月,現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

        根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護(hù)理費262.4元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元,共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用,望裁如所請。

        此致

        區(qū)勞動仲裁委員會

        申請人:

        20xx年4月11日

        第三篇:仲裁申請書

        申請人:

        住所:電話:

        法定代表人:

        委托代理人:

        被申請人:

        住所:電話:

        法定代表人:

        請求事項:

        ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        事實與理由:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

        此致

        成都仲裁委員會

          申請人:(蓋章或簽名)

          年月日

        注:1、申請人或被申請人是公民的,應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作

        網(wǎng)址:http://puma08.com/yyws/sqs/328311.html

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