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一、稱(chēng)呼：尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、老師：

二、第一段：本人于__________年____月_____日，因___________（原因）受到學(xué)校__________處分。今處分期滿(mǎn)?，F(xiàn)向?qū)W校提請(qǐng)撤銷(xiāo)處分。

三、第二段內(nèi)容：一年來(lái)，本人是否遵守《中學(xué)生行為規(guī)范》，是否遵守我校學(xué)生行為規(guī)范要求。在學(xué)習(xí)、生活中態(tài)度、表現(xiàn)如實(shí)敘述。

四、第四段內(nèi)容：本人對(duì)于撤銷(xiāo)處分的態(tài)度，如果能夠撤銷(xiāo)，一定還要繼續(xù)在哪方面努力，如果不能撤銷(xiāo)，說(shuō)明什么問(wèn)題，還要在哪些方面努力。

五、落款：學(xué)生、班級(jí)、日期。最后是“年段意見(jiàn)”含全體課任老師對(duì)該生表現(xiàn)的意見(jiàn)（同意或不同意）。

備注：

1、處分期滿(mǎn)指無(wú)特殊情況，原則上必須期滿(mǎn)一年。

2、如果受處分學(xué)生含幾個(gè)處分，就必須交幾份申請(qǐng)。對(duì)于嚴(yán)重違紀(jì)處分（含記過(guò)、記大過(guò)、留校察看、住校生勒令退宿等）的學(xué)生必須同時(shí)提交一份《保證書(shū)》。

3、經(jīng)研究、考核后，處分是否撤銷(xiāo)以正式發(fā)文為準(zhǔn)。

　　20XX/11/1