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一、稱呼：尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、老師：
二、第一段：本人于__________年____月_____日，因___________（原因）受到學(xué)校__________處分。今處分期滿?，F(xiàn)向?qū)W校提請撤銷處分。
三、第二段內(nèi)容：一年來，本人是否遵守《中學(xué)生行為規(guī)范》，是否遵守我校學(xué)生行為規(guī)范要求。在學(xué)習(xí)、生活中態(tài)度、表現(xiàn)如實敘述。
四、第四段內(nèi)容：本人對于撤銷處分的態(tài)度，如果能夠撤銷，一定還要繼續(xù)在哪方面努力，如果不能撤銷，說明什么問題，還要在哪些方面努力。
五、落款：學(xué)生、班級、日期。最后是“年段意見”含全體課任老師對該生表現(xiàn)的意見（同意或不同意）。
備注：
1、處分期滿指無特殊情況，原則上必須期滿一年。
2、如果受處分學(xué)生含幾個處分，就必須交幾份申請。對于嚴(yán)重違紀(jì)處分（含記過、記大過、留校察看、住校生勒令退宿等）的學(xué)生必須同時提交一份《保證書》。
3、經(jīng)研究、考核后，處分是否撤銷以正式發(fā)文為準(zhǔn)。
20XX/11/1
