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委托人：____________性別：__________有效身份證件類別：__________
有效身份證件號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：________________________
委托人：____________________性別：________有效身份證件類別：______
有效身份證件號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：______________________與委托人關(guān)系：夫妻
委托人因不能親自來(lái)____________醫(yī)院辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜，特委托受托人__________代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為__________的出生醫(yī)學(xué)證明。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。
委托人簽名：_______
受托人簽名：_______
_______年_______月_______日
