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__________店：
茲有__________(單位、個人)委托貴公司將供貨款付至以下賬戶：
戶名：__________ 賬號：__________ 開戶行：__________ 聯(lián)系電話：__________
如按此賬戶進行付款后所引起的一切經濟糾紛，均與__________店無任何關系。由此產生的一切法律責任，均由(本單位、本人)承擔。如有更換賬號，請?zhí)崆芭c核算員聯(lián)系。
特此!
委托人(簽字蓋章)：
X年X月X日
