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致任何有關(guān)人員:
本人(身份證號碼:id, 護(hù)照號碼:passport) 自愿同意我的孩子 (身份證號碼:id, 護(hù)照號碼:passport) 自 20xx 年 09 月至 20xx 年 08 月在中國廣西玉林學(xué)習(xí)。為保證我女兒在中國期間的合法權(quán)益不受侵害,本人特此授權(quán)中國公民 先生(身份證號碼:,護(hù)照號碼:)為我女兒的臨時法定監(jiān)護(hù)人。在臨時監(jiān)護(hù)期間,未經(jīng)臨時監(jiān)護(hù)人同意,任何人不得以任何理由將我的女兒帶離臨時監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)范圍,同時我女兒的護(hù)照交由臨時監(jiān)護(hù)人保管。特此聲明。
委托人簽名:
年 月 日