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委托人姓名:__________________
受委托人姓名:_______________________
性別:_____工作單位:_____住址:_____電話:_____
現(xiàn)委托_____在我與_____一案中,作為我參加訴訟的`委托代理人。
委托權(quán)限如下:
代為承認(rèn),放棄,變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴等事項(xiàng)。
委托人:_____
_____年_____月_____日
注:
1、本委托書供公民當(dāng)事人委托參加訴訟的委托代理人用,委托人應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定,寫明委托權(quán)限;
2、本件由委托人簽名或蓋章后提交人民法院。