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人力資源和社會(huì)保障局:
我單位職工于X年X月X日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼:;聯(lián)系電話:;送達(dá)地址:)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):□事故報(bào)告;
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查;□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);□其他委托事項(xiàng):
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:(單位公章)
受委托人簽章:
X年X月X日