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第一篇：特別授權(quán)委托書
委托人：
受委托人：
根據(jù)法律的規(guī)定，特聘請貴州晶正律師事務(wù)所律師為其與案件的審訴訟代理人。
委托代理權(quán)限：
□一般代理：出庭參與訴訟、參與調(diào)解。
□特別授權(quán)：參與訴訟、調(diào)解、承認或放棄部分訴訟請求，簽收法律文書、上訴、代為申請執(zhí)行并領(lǐng)取執(zhí)行款項等權(quán)限。
本委托書有效期自雙方簽訂之日起至本案審終結(jié)止。
委托人：
受委托人：
日期：
第二篇：授權(quán)委托書范文
甲方：王某身份證號：
乙方：章某身份證號：
丙方：戴某身份證號：
現(xiàn)有甲方經(jīng)營的蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司目前正處在關(guān)鍵時期，公司目前困難很大，運轉(zhuǎn)不良，為了扭轉(zhuǎn)公司局面，進一步開拓市場，真正做大做強。為此，經(jīng)甲方的邀請，由乙方和丙方加入，全面實施三方共同投資、共同合作經(jīng)營的決策，成立股份制公司。經(jīng)三方平等協(xié)商，本著互利合作的原則，簽訂本協(xié)議，以供信守。
一、甲方承諾其擁有蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司的全部股權(quán)并對公司全部資產(chǎn)享有獨立占有、使用、收益、支配的權(quán)利，上述權(quán)利如存有瑕疵，甲方承擔(dān)以個人及家庭資產(chǎn)進行擔(dān)保和填補的責(zé)任。
二、經(jīng)三方共同清算，截止清算日為止，甲方代表蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司擁有現(xiàn)有資產(chǎn)折價人民幣為_元，其中：
1、庫存以動銷產(chǎn)品拆價金額為：_元;
2、良性債權(quán)金額為：_元;
3、不良債權(quán)金額為：_元;
4、固定資產(chǎn)金額為：_元;
5、債務(wù)(欠供貨商貨款)為：_元;
以上債權(quán)、債務(wù)、資產(chǎn)明細附表作為本協(xié)議的附件，由三方共同簽字確認，與本協(xié)議具有同等約束力。
三、在合作期內(nèi)，三方的原始股本金不得作為其他用途，只能用在公司的經(jīng)營和業(yè)務(wù)往來上，江陰分公司所有資金?？顚Ｓ?，獨立核算。
四、清算結(jié)束后，對蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司截止清算結(jié)束之日之前遺留下來的債務(wù)或應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種支出費用，乙方、丙方不予認可，由甲方自行承擔(dān)。清算時，現(xiàn)有的不良資產(chǎn)呆帳或死帳必須除外，時間確定為年月日。該資產(chǎn)或債權(quán)不作為甲方的投資部分，但是，三股東包括業(yè)務(wù)員必須盡力追要，盡力把應(yīng)收款收回，把損失降到最低點。
五、甲方以清算后確認其在蘇州粱燕商貿(mào)有限公司江陰分公司享有的全部股權(quán)和資產(chǎn)(作價計人民幣_元)作為出資。乙方現(xiàn)共投入資金萬元，協(xié)議生效后首期注資萬元，另萬元于年月日前注資到位，剩余萬元于年月日前到位。
丙方方現(xiàn)共投入資金萬元，協(xié)議生效后首期注資萬元，另萬元于年月日前注資到位，剩余萬元于年月日前到位。
六、股權(quán)份額及股利分配：
三方約定甲方占有股份公司_股權(quán);
乙方占有股份公司_股權(quán);
丙方占有股份公司_股權(quán);
三方以上述占有股份公司的股權(quán)份額比例享有分配公司股利，三方實際投入股本金數(shù)額及比例不作為分配股利的依據(jù)。股份公司若產(chǎn)生利潤后，甲方可以提取可分得的股利的40%，其余部分留存公司作為資本填充;乙方和丙方可以在提取股利后再將其投入公司作為運作資金，以加大資金來源，擴充市場份額。
七、江陰公司成立股東后，全權(quán)委托_為公司運作的總負責(zé)人，全權(quán)處理公司的所有事務(wù)，必須實現(xiàn)公司一元化領(lǐng)導(dǎo)，獨立處理公司事務(wù)，如有以下重大難題和關(guān)系公司各股東利益的重大事項，由三股東研究同意后方可執(zhí)行：
1、單項費用支付超過_;
2、新產(chǎn)品的引進;
3、重大的促銷活動;
4、公司章程約定的其他重大事項。
八、股份合作公司成立后，江陰公司的資金獨立調(diào)控運作處理，不得與總公司或其他分公司或經(jīng)濟實體混合使用，完全獨立核算，每月召開一次股東會議，審核公司的的每月財務(wù)報表，評議公司的運作狀況。江陰公司所有的一切經(jīng)銷的產(chǎn)品的代理權(quán)為三股東共同享有，廠方的一切業(yè)務(wù)往來由江陰公司認可，操作合談。凡是廠方所有的返利扣率和獎金、獎品或者其他方面的優(yōu)惠和待遇，歸各股東共同享有。
九、公司今后如需增資，則乙方、丙方享有優(yōu)先的權(quán)利。為了消除乙方和丙方的后顧之憂，甲方同意在乙方、丙方加入股份后_內(nèi)，如乙方、丙方任何乙方要求退股，甲方完全同意，并在_之內(nèi)退還股本金，并且按照銀行同期貸款利息結(jié)算給退股方。股份合作公司成立后，在__間內(nèi)三方不允許退出股份。在時間后，如有哪方股東退股，其所持股權(quán)由其他股東認購，如其他股東不認購，退股方方可把股份轉(zhuǎn)讓給第三方。
十、江陰公司合股后，股份合作公
司作為北京燕京啤酒總廠在江陰地區(qū)代理商，應(yīng)當(dāng)獲取廠方的書面認可并由廠方為新公司和股東出具相關(guān)證明、印章或簽字。
十一、作為公司股東，同時作為經(jīng)營運作人，作為公司的返聘人員，公司每月應(yīng)付工資為_，并享受聘用合同約定的其他權(quán)利。
為了更好的進行資金調(diào)控運作，靈活使用，成立后的股份公司的所有現(xiàn)金和其他資產(chǎn)以及財會資料都由乙方、丙方保管和支配使用。
十二、股份合作公司成立后，如公司性質(zhì)變更為獨立公司，為了更好的進行分配管理、市場運作，內(nèi)部協(xié)調(diào)等，營業(yè)執(zhí)照法人代表或負責(zé)人變更為。
十三、本協(xié)議未盡事宜由三方共同協(xié)商，本協(xié)議一式四份，三方各執(zhí)一份，見證方留存一份備案，自三方簽字并經(jīng)公司蓋章確認后生效。
甲方(簽名)：__月日
乙方(簽名)：__月日
丙方(簽名)：__月日
第三篇：特別授權(quán)委托書
委托人：
受托人：
茲委托受托人xx為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項：
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律 上產(chǎn)生的.權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
代理權(quán)限為：一般代理。 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：（簽名并按手?。?/p>
20xx年X月X日
第四篇：授權(quán)委托書范文模板15篇
授權(quán)委托書只存在于委托代理中，在法定代理中，不存在授權(quán)委托書。授權(quán)委托書怎么寫呢？下面是小編給大家?guī)淼氖跈?quán)委托書范文模板，更多授權(quán)委托書可點擊“委托書”查看。
授權(quán)委托書范文模板1
委托人： 年月 日出生，現(xiàn)?。?，身份證號碼：。
受托人： 年月日出生，現(xiàn)住： ，身份證號碼：。
委托人與受托人系夫妻關(guān)系，茲委托受托人 為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理以下列事項：
一、全權(quán)辦理位于：(房地產(chǎn)權(quán)證：號 平方米，建筑結(jié)構(gòu)：混合，設(shè)計用途：住宅 )的房屋他權(quán)解除。
1、并以上述房產(chǎn)向金融機構(gòu)抵押辦理借款簽訂經(jīng)紀(jì)合同、借款合同、抵押合同、辦理抵押登記;
2、到金融機構(gòu)及相關(guān)部門領(lǐng)取房地產(chǎn)權(quán)證、他項權(quán)證及注銷他項權(quán)手續(xù)、簽訂注銷抵押登記，辦理借款的各項借款手續(xù)上簽字、在金融部門的借款借據(jù)上簽字、領(lǐng)取金融部門擔(dān)保借款;
3、代表委托人出售上述房地產(chǎn)、簽訂買賣合同、繳納相關(guān)稅費、調(diào)閱檔案、更正登記、辦理房地產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移等各項相關(guān)事宜;
二、委托人保證所提供材料證件均真實、有效，如有虛假或其他欺詐行為，委托人愿承擔(dān)全部法律責(zé)任。
三、委托期限：自委托成立起至 年月日止。
四、委托人在委托期間，委托權(quán)限范圍內(nèi)所簽署的一切有關(guān)文件，我均予以承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
五、受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人(簽章)：
年 月 日
授權(quán)委托書范文模板2
委托人：
身份證號碼：
受委托人：
身份證號碼：
委托事由：由于 原因，本人不能領(lǐng)取工資，現(xiàn)特委托 代我領(lǐng)取工資。工資在委托代領(lǐng)過程中如有遺失或其他不可預(yù)知事件的發(fā)生，一切后果均由本人負責(zé)。
委托人身份證復(fù)印件：
受委托人身份證復(fù)印件：
委托人簽字：(打印及蓋章無效)
受委托人簽字：(打印及蓋章無效)
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
授權(quán)委托書范文模板3
本授權(quán)委托書申明：我 (姓名)系 (公司名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托我公司的 (姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位 (辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我們均予以承認。
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
代理人： 性別： 年齡：
單 位： 部門： 職務(wù)：
代理人身份證號碼： 單位名稱(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
代理人(簽字)：
我單位保證遵守《中華人民共和國海關(guān)法》及國家有關(guān)法規(guī)保證所提供的單位與所報的貨物相符，如申報貨物有任何問題，責(zé)任由我單位承擔(dān)。本委托書有效期至本委托書項下貨物報關(guān)、繳稅及退稅完畢止。
日期： 年 月 日
授權(quán)委托書范文模板4
致：
公司/個人名稱：________________________
茲授權(quán)本單位 同志辦理網(wǎng)站備案申請、信息當(dāng)面核驗和拍照等相關(guān)事宜，保證所提供的全部備案資料屬實，并承擔(dān)備案資料失實的全部后果。
被授權(quán)人姓名：
身份證號碼:
手機：
特此證明!
授權(quán)單位/個人(蓋章)：
被授權(quán)人(簽字)：
20__年__月__日
授權(quán)委托書范文模板5
本授權(quán)書聲明：
本人(姓名)系注冊于(注冊地址名稱)的(投標(biāo)人全名)的法定代表人，由于原因不能參與招標(biāo)編號為號標(biāo)段(填寫具體標(biāo)段號)的購買招標(biāo)文件事宜，現(xiàn)代表本公司授權(quán)在下面簽字的'(被授權(quán)人的姓名、職務(wù))為本公司的合法代理人，以本公司名義處理招標(biāo)編號為[20__]號—(招標(biāo)編號及包號)的購買招標(biāo)文件事宜。
本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。
單位名稱(公章)：法定代表人簽字或簽章：
被授權(quán)人簽字：職務(wù)：
地址：
授權(quán)委托書范文模板6
委托人：
身份證號碼：
聯(lián)系電話.
受托人：
身份證號碼：
聯(lián)系電話。
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”)個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
__________年__________月__________日
授權(quán)委托書范文模板7
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于__年__月__日召開的第__屆董事會第__次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○__年__月__日
授權(quán)委托書范文模板8
授權(quán)委托書是指當(dāng)事人為把代理權(quán)授予委托代理入而制作的一種法律文書。它是委托人實施授權(quán)行為的標(biāo)志，是產(chǎn)生代理權(quán)的直接根據(jù)。
授權(quán)委托書分為兩種：一種是民事代理授權(quán)委托書;另一種是訴訟代理授權(quán)委托書。授權(quán)委托書的基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：
1.委托的事項一定要寫得明確、具體。應(yīng)當(dāng)注意的是，在民事代理中，代理人受托的事項必須是具有法律意義的，能夠產(chǎn)生一定法律后果的民事行為。我國《民法通則》第63條第3款明確規(guī)定：“依照法律規(guī)定或者按照雙方當(dāng)事人約定，應(yīng)當(dāng)由本人實施的民事法律行為，不得代理?！比缇哂腥松硇再|(zhì)的遺囑、收養(yǎng)子女、婚姻登記等法律行為。
2.委托人和受托人的姓名、性別、出生日期、職業(yè)、現(xiàn)住址。如果委托人是法人的，則應(yīng)寫明法人的全稱、地址、法定代表人姓名等情況。
3.委托的權(quán)限范圍，是代理人實施代理行為有效的依據(jù)，律師代書時一定要寫明確。在民事代理中，委托人授予代理人代理權(quán)的范圍有三種情況：
a、一次委托，即代理人只能就受托的某一項事務(wù)辦理民事法律行為;
b、特別委托，即代理人受托在一定時期內(nèi)連續(xù)反復(fù)辦理同一類性質(zhì)的`民事法律行為;
c、總委托，即代理人受托在一定時期內(nèi)辦理有關(guān)某類事務(wù)或某一種標(biāo)的物多種民事法律行為。
在民事訴訟代理中，委托代理權(quán)分為兩種：
a、一般委托，即委托代理人只能代當(dāng)事人為一般的訴訟行為，如提出證據(jù)、進行辯論、申請財產(chǎn)保全等。
b、特別委托，即委托代理人受托進行某些重大訴訟行為，如有權(quán)代理當(dāng)事人承認、變更、放棄訴訟請求;有權(quán)提起上訴或反訴;有權(quán)與對方當(dāng)事人和解等。
理應(yīng)注意的是，我國《民事訴訟法》第62條針對婚姻案件的特殊性質(zhì)，對當(dāng)事人委托代理人時授予的代理權(quán)限作了限制性的規(guī)定，即“離婚案件有訴訟代理人的，本人除不能表達意志的以外，仍應(yīng)出庭;確因特殊情況無法出庭的，必須向人民法院提交書面意見?！?/p>
簽訂授權(quán)委托書時應(yīng)當(dāng)注意以下事項：
1.委托的期限一定要寫明起與止的時間，不寫起止的時間，就容易引起爭議。
2.授權(quán)委托方法有三種：明示授權(quán)、默示授權(quán)和追認。
3.特別授權(quán)委托書如果是公民之間的，應(yīng)當(dāng)辦理公證，以確保委托行為的真實性、合法性。
委托人：
____年__月__日
授權(quán)委托書范文模板9
委托人：____，女，__年__月__日生，現(xiàn)住:___。公民身份證號碼：_______。
受托人：____，男，__年__月__日生，現(xiàn)住:___，公民身份證號碼：_______。
委托人與受托人系夫妻關(guān)系，夫妻于二○一九年十二月在隨州市房產(chǎn)局辦理購賣位于青年路115號5號樓、6號樓房屋登記手續(xù)。因資金不能到位特申請撤銷。由于本人在外地不能親自辦理相關(guān)事宜，故委托受托人為合法代理人，全權(quán)代表辦理如下事項：
一、代為簽字撤銷房產(chǎn)原本人簽字的一切手續(xù)。
二、受托人在上述權(quán)限范圍內(nèi)的一切行為視同委托人親為，因此所簽署的一切有關(guān)字據(jù)，委托人均予以承認，并自愿承擔(dān)法律后果。
受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限：自即日起至上述委托事項辦理完畢時止。
委托人：
____年__月__日
授權(quán)委托書范文模板10
戶名：__________賬號：__________開戶行：__________
委托方簽章
日期：____年____月____日
受托方簽章
日期：____年____月____日
委托單位：________________法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱：________
姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱：________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
委托單位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
日期：____年____月____日
授權(quán)委托書范文模板11
委托人：_________
法定代表人：___地址：______電話：______傳真：___郵編：___
受委托人姓名：___手機：1362_________律師執(zhí)業(yè)證號：131_________
工作單位：上海___律師事務(wù)所
地址：___市___區(qū)___路___號錢江大廈15樓D—E座電話：021—5081___傳真：021—5081___郵編：200___
現(xiàn)委托上列受委托人在本單位與_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
委托代理人的代理權(quán)限為以下第貳項。
(一)一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據(jù)，有權(quán)出庭陳述、參與辯論，代為收取有關(guān)法律文書等;
(二)特別授權(quán)(包括但不限于)：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據(jù)，有權(quán)出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執(zhí)行，收取有關(guān)法律文書等特別授權(quán)。
委托人：_________
___年___月___日
授權(quán)委托書范文模板12
委托人： 身份證號碼： 聯(lián)系電話：
受托人： 身份證號碼： 聯(lián)系電話：
就有限公司行政清理工作組(以下簡稱“___”)個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《__登記公告》的規(guī)定辦理向___申報登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
日期：
授權(quán)委托書范文模板13
姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯(lián)系電話：_______受托人：___
姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯(lián)系電話：_______委托人：___
茲委托受托人____為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項：
一、處理暮云春樹公路366弄116號2601室房產(chǎn)的出售事宜;
二、此房產(chǎn)出售過程中涉及到的所有相關(guān)事項的處理。
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予以承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人：______年______月______日
授權(quán)委托書范文模板14
委托單位名稱：______________
住所地：______________
法定代表人(負責(zé)人)
姓名：_______
職務(wù)：______________
受委托人姓名：_______
性別：_______
工作單位：______________
住址：______________
電話：______________
現(xiàn)委托_______在我單位與_______因_______糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。
委托權(quán)限如下：(特別授權(quán)的，須注明具體權(quán)限內(nèi)容，如代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為上訴等。)
委托單位：(蓋章)
法定代表人：_______(簽名或蓋章)
_______年____月____日
附：
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
注：
1、授權(quán)委托書須由委托人簽名或蓋章，并說明委托事項和權(quán)限方有效。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權(quán)。
2、訴訟代理權(quán)限發(fā)生變更或解除，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)書面告知人民法院，并由人民法院通知對方當(dāng)事人。
3、此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
授權(quán)委托書范文模板15
委托人：
性別: 身份證號:
被委托人:
性別: 身份證編號:
本人工作繁忙，不能親自辦理___的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項， 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的.有關(guān)文件，我均予以認可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人:
年 月 日
第五篇：法人授權(quán)委托書
本人_____是_______________公司法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托____（身份證號_______________）為本公司資質(zhì)申報業(yè)務(wù)負責(zé)人，全權(quán)負責(zé)本公司的資質(zhì)申請材料報送、審查意見反饋、資質(zhì)證書領(lǐng)取、文件簽收等事項。
受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托有效期：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
法定代表人手機號碼： 受委托人手機號碼：
法定代表人簽字： 公司公章
_____年_____月_____日
第六篇：特別授權(quán)委托書
委托人 身份證號
受托人 身份證號
受托人 委托人 系 關(guān)系
委托人 自有車輛，車輛品牌： 型號： 車牌號： 車架號： 發(fā)動機號：
現(xiàn)委托人 委托受托人 辦理如下事宜：
自委托人與 簽訂借款合同之日起。
如委托人連續(xù)兩期或者累計三期不按期歸還 借款本息，在抵押權(quán)人書面同意的情況下委托人承諾自愿將該抵押車輛交付給受托人，受托人有權(quán)依法進行處置所得款項用于歸還委托人在 的 號借款本息，且不以任何理由或借口妨礙、阻攔對該車輛的處置。委托人對受托人特別授權(quán)范圍如下
1、 受托人有權(quán)辦理上述抵押車輛的掛牌出售，代表委托人與買方簽訂買賣合同，代收車款。
2、受托人有權(quán)以出售車輛所得的價款優(yōu)先償還所欠關(guān)費用從剩余車款中扣除 不足部分受托人有權(quán)向委托人追償。
3、 協(xié)助買方辦理該車輛機動車登記證書及相關(guān)手續(xù)的變更。委托人如有上述違約行為 不向委托人交付該抵押車輛 受托人有權(quán)申請人民法院采取強制措施。
4、 受托人在上述委托權(quán)限范圍內(nèi)簽署的`所有文書委托人均予以承認并不可撤消。委托期限從委托書簽字之日起至上述車輛的轉(zhuǎn)讓手續(xù)辦理完畢時止。
委托人： 受委托人
年 月 日 年 月 日
